benler

      Cilt kanseri ve Benler

  Cilt kanseri anormal deri hücrelerinin kontrolsüz büyümesidir. Cilt hücrelerinde ultraviyole radyasyonun neden olduğu tamir edilemeyen DNA hasarı, kötü huylu tümörler oluşturmak üzere  cilt hücrelerinde genetik bozukluk ve mutasyonların oluşumunu tetikler. En sık görülen kanser tipidir. Her yıl yalnızca ABD de iki milyondan fazla kişi cilt kanserine yakalanmaktadır. 65 yaşına kadar amerikalıların yaklaşık yarısında cilt kanseri ortaya çıkar. Tek neden olmasa da en önemli etken güneş ışığıdır. Mümkün olduğunca giysilerle ve güneş koruyucularla ve 10-16 saatleri arasında güneşe çıkmayarak  korunmalıyız. Özellikle çocuklarda güneşe bağlı gelişen yanıklar ileride deri kanserine zemin hazırlayabilir. Güneş dışında kronik yaralar, deri tüberkülozu, dolaşım bozuklukları, yara izleri, kanserojen maddeler, sigara, bozuk diş protezleri, kseroderma pigmentozum gibi bazı kalıtsal hastalıklar cilt kanserlerine zemin hazırlayabilir. Cilt Kanserinin her geçen yıl meme, prostat, akciğer ve kolon birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Amerika birleşik devletlerinde  800 bin melanomlu  hastaya karşın, yaklaşık 13 milyon kadar melanoma dışındaki cilt kanserine ( Bazal Hücreli Epitelioma veya Yassı Hücreli Kanser) yakalanmış insan  yaşamaktadır.

Bazal Hücreli Epitelioma (BHE):

    Epidermisteki bazal hücrelerden kaynaklanır. En sık görülen cilt kanseridir. Tam olarak kanser özellikleri göstermediği için bazı doktorlarca kanser olarak adlandırılmamaktadır. % 85 baş boyun bölgesinde görülür. Derinin kıllı bölgelerini tutar. Daha sıklıkla açık tenli kişilerde görülür. Bu kanser; en iyi huylu olan cilt kanseri tipidir. Deride önce nodul (sertlik) sonra küçük bir krater ve etrafında kabarıklık şeklinde başlar. Rengi normal deri renginden kahverengi ve siyaha kadar değişik şekillerde olabilir, fakat genellikle inci benzeri saydam bir yapıdadır. Bazen geçmiş yara izlerine benzer bir şekilde gelişebilir. Genellikle seneler sürebilen yavaş bir gelişim gösterir. En sık baş boyun ve ellerde görülür.

Yassı Hücreli Epitelioma (YHE):

    Derinin yassı hücrelerinden kaynaklanır açık tenli kişilerde en sık görülen ikinci cilt kanseri türüdür. Genellikle güneş gören bölgelerde, bowen tümörü veya solar (aktinik) keratoz gibi öncü lezyonlardan gelişir.  Skuamöz (yassı ) hücreli kanser, deride bir kabarıklık ya da ince kabuklu bir kızarıklık şeklinde başlar. Yumru şeklinde üzeri keratotik kabuklu yada noduler olabilir. Genişlemiş ince  damarlar görülebilir. Aylar içinde çevresine ve diğer organlara yayılabilir. Klinik olarak BHE ye göre daha kötü huylu olsa da zamanında teşhis konduğunda tamamen tedavi edilebilir.

Melanoma dışı her iki cilt kanserlerinde tedavi cerrahi ve gerekirse radyoterapi ile yapılır.Tedavide başarı oranı yüksektir.

Solar(Aktinik) Keratoz:Güneşte çok fazla kalanlarda güneş gören bölgelerde oluşan bir lezyondur. Yassı hücreli kansere zemin hazırlaması açısından önemlidir.YHE lerin %65'i , BHE lerin % 36 sı aktinik keratoz zemininden gelişir. Kriyoterapi en iyi tedavi şeklidir.

Malign Melanom (MM):

     "Malign melanom" en tehlikeli  kanser türüdür. Bu hastalığın erken tanısı hayati önem taşımaktadır. Deri kanserine bağlı ölümlerin dörtte üçünden sorumludur.

Beyaz tenli kişilerde sıklığı her 10 yılda iki katına çıkmaktadır. Ekvator bölgesinde daha sıktır. Ergenlik öncesi nadirdir. Melanoma ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi, çocuklukta güneş yanığı olan bir kişinin melanomaya yakalanma riski, iki kat fazladır. Güneş yanıklarının oluşmasını önlemek özellikle çocukluk döneminde çok önemlidir. Yanlızca yazın tatilde güneşlenen bunun dışında güneşe çıkmayan kişiler gibi özellikle aralıklı güneş ışığı alanlar daha çok risk altındadır.

 Güneşin etkili olduğu düşünülmekle birlikte güneş görmeyen yerlerde de görülmesi nedeni ile durum biraz tartışmalıdır. Melanomun kalıtsal özelliği de vardır. Uzak doğulularda yada esmer kişilerde de özellikle avuç içi, ayak tabanı, tırnak yatağı ve ağızda melanoma gelişebilir. Kadınlarda daha sıktır.  Çoğunda siyah, mavi, kahverengi ve pembe gibi  pek çok renk vardır.  MM'nın pigment içermeyen, açık renkli "amelanotik" tipleri de mevcuttur. Sınırları düzensiz, böbrek şeklinde çıkıntılar ve çentikler vardır. Malign hücreler önce yatay büyür ve üst deridedir ancak kısa sürede derinlere inerek yayılırlar. Hızla geliştiği için  tüm vücuda yayılır ve sıklıkla öldürücüdür. Bir ben üzerinde veya normal derinin üzerinde  siyah ya da koyu bir lekelenme şeklinde  gelişebilir. Bu nedenle benlerimizde olan değişimleri izlemek önemlidir. Simetrik olmaması, sınırlarındaki düzensizlik veya çeşitli renkler içeren displastik benler melanoma için tehlikeli olabilir. Ciltteki pullanma, kanama, kaşıntı gibi şikayetler diğer bir belirti olabilir.

En ciddi deri kanseri formu olan melanoma , ölüme neden olan kanserlerin % 75 den fazlasını oluşturuyorsa onun nedenleri ve karekteristikleri hakkındaki gerçekleri bilmek hayatınızı kurtarabilir. Dermatoloji uzmanları melanoma hakkında bazı genel inançlardan kurtulmayı umut ederek risk faktörleri nin daha çok kişi tarafından anlaşılacağını  ve tanısal kalıplara uymayan melonamlara karşı daha uyanık olunulacağını  düşünüyorlar.
Melanoma riskleri ve nedenleri hakkında  tamamen doğru olmayan bazı genel bilgiler nedeni ile kendisinde gelişen bir melanoma  farkedilmeyebilir.

 


ciltkanseriİnanç: Tüm melanomalar  ABCD kuralını izler.
Gerçek: ABCD kuralı erken melanoma tanısı için bundan 20 yıl önce geliştirildiğinde  bu pratisyen doktorun  kanser potansiyeli olan lezyonları bening pigmentli benlerden ayırt edebilmesine yardımcı olabilmeyi amaçlanıyordu.

 ABCD ingilizce bir kısaltmadır

Asimetri (bir yarısının diğer yarısından farklı olması),

Border düzensizliği (melanomada kenarlar düzensiz girintili çıkıntılıdır), Color (Renk: melanoma da sıklıkla birkaç renk birden vardır.) ve Diameter (Boyut: Çoğunlukla  melanomalar tanı konduğunda 6 mm den büyüktür.ama daha küçük de olabilir).

Bununla birlikte her kural gibi bununda istisnaları mevcuttur. Yapılan pek çok çalışmada görülmüştür ki tüm melanomalar ABCD kuralını takip etmez. Mayıs 2003 de yayınlanan bir çalışmada ( Journal of the American Academy of Dermatology )  nodular melanoma olarak bilinen  lezyonlar incelenmiş ve ABCD kuralına uymadığı görülmüştür. Noduler melanomalar  simetrik kabarık  uniform pigment içermeyen lezyonlardır.
 " Bu çalışma nodular melanomalarda renk değişikliği olmadığını göstermiştir. Çalışmaya katılan nodular melanomalı hastaların  %71 ‘i belirgin bir renk değişikliği olmadığını belirtirken  % 57 si daha geleneksel yüzeyel yayılan melanoma olarak sınıflananlar lezyonlarında renk değikliğinden bahsetmiştir. Bu tek örnekden anlaşıldığı gibi  nodular melanomalı hastalarda  ABCD kriterlerinden çok  kanama ve giysilere takılma gibi doğasında bir  değişiklik hissedilmesi daha önemli olabilir."
Başka bir çalışma 8 Aralık  2004, Journal of the `American Medical Association`da yayınlanan bir çalışmada tüm melanomaların ABCD kuralını izlemediği belirtilirken veriler bize 6mm den küçük ve yayılma eğilimde olan  bazı melanomalar olduğunu göstermiştir

 

 

 

 

 

Cilt Kanseri Tanı Yöntemleri

 

MelafindDeri üzerindeki pigmente lezyonları değerlendirmek için görüntü analizi yapan DB-Mips gibi bilgisayar programları kullanılabilmektedir. Ancak bunlar şu an için uzman bir dermatologdan daha başarılı değildir.

Özel cihazlarla farklı dalga boyu ışık kullanılarak (multispektral) SIAscope ve  Melafind gibi, cildin  melanin hemoglobin ve kollagen yapısı hakkında hem doktora bazı veriler sunan hem de bunları bilgisayarda melanom tanısı için değerlendiren cihazlar mevcuttur

 

1930 lu yıllarda Hintli  Chandrasekhara Venkata Ramanhe adlı Fizikçiye nobel ödülü kazandıran  "Raman spektroskopisi" yöntemini kullanan "Aura" adlı bir cihaz son günlerde dermatologlar tarafından kullanılmaya başlanmıştır.  Deri üzerine gönderilen ışınlar deriyi geçerken aynen parmak izi gibi içinden geçtikleri yapıya göre kendine özgü dalga boyu değişikliğine uğrarlar. Bu da doktora dokuda büyüyen yapı hakkında bilgi verir. Bu bilgiler 21farklı biyolojik belirtiyi tarayan bilgisayar tarafından değerlendirilerek, lezyonun malign ya da bening olabileceği saptanır. Verisante firmasın tarafından geliştirilen "Aura" nın , Kanada, Avrupa ve Avustralyada kullanımı onaylanmıştır. FDA tarafından kısa bir süre sonra onaylanması beklenmektedir.

 

Confocal scanning laser microscopy (CSLM)  Epidermis ve papiller dermisi, histolojik detaya yaklaşan bir çözünürlükte, biopsi yapmaya gerek kalmadan hasta üstünde inceleyen bir görüntüleme sistemidir. MAVİG tarafından üretilen  farklı Vivascope ve Vivacam cihazları mevcuttur.

 

Ultrason ve CSLM arasında bir cihaz olarak bilinen "Optik koherans Tomografi" tekniği uzun bir süredir özellikle göz doktorları tarafından kullanılmaktaydı. Ancak son dönemlerde  Dermatolojide deri kanserlerinin tanısında oldukça başarılı bir şekilde özellikle VivoSight  adlı bir cihaz Almanya başta olmak üzere pek çok ülkede kullanılmaya başlanmıştır. 2 mm derinliğe kadar etkili olduğu belirtilmektedir.

 

Cilt kanseri araştırmasında görüntülerin dokuların akustik özelliklerine göre oluştuğu, ultrason da kullanılmaktadır. Melanomlar ultrasonda genellikle solid, homojen, hipoekoik lezyonlar şeklinde görülür. Ultrason melanom tanısında şimdilik kullanılmamaktadır. Ancak maksimum melanom kalınlığını, volümünü, damar yapısını belirleyerek, cerrahi işlemin planlama aşamasında yol gösterir.

 

İnanç: Üzerinde kıl olan benler kansere dönüşmez.
Gerçek: Üzerinde kıl olan melanotik veya pigmentli benler  çok büyük olasılıkla benign olmasına karşın, yapilan bir çalışmada ( Mart  2007  JAAD) üzerinde kıl yada kıllar olan pigmentli üç vakada lezyonun  invasive melanoma olduğu kanıtlanmıştır
"Bu inanç ilk oluştuğu yıllarda  gelişen  melanoma lezyonunda kılların  tümör tarafından yok edilmesine dayanılarak oluşmuştu ancak günümüzde eskiye göre çok daha erken dönemde teşhis edilmektedir
 

İnanç: Koyu tenli kişilerde kanser olmaz.
Gerçek: Beyaz kafkas ırkı diğer ırklara göre melanoma tanısına 10 kez daha  yatkındır , çalışmalar göstermiştir ki Afrika kökenli amerikalıların daha çok vücudunun güneş görmeyen bölgelerinde tırnaklarında avuç içlerinde ağız içinde burun içinde, genital bölgelerde ve ayaklarda görülmektedir.  Bir çalışmada  beyaz  kafkas ırkı olan hastaların  %90’ında melanoma güneş gören bölgelerde oluşurken , afrika kökenli –amerikalı hastalarda bu bölgelerde  yanlızca % 33 oranında görülmüştür

Güneş görmeyen bölgelerde gelişen melanomalar  ABCD kuralını izlemezler ve saptanmaları farkedilmeleri güçtür. Bu nedenle çok daha tehlikelidir. Teşhis konduğunda çoğunlukla diğer organlara yayılmıştır. (Ocak  2004  JAAD)

 

Malign Melanom Tedavisi:

 

Cerrahi uygulama sonrasında melanomanın geleneksel tedavisi olan kemoterapötik ilaç dakarbazin ile genellikle ortalama yanlızca 6-8 aylık bir sağ kalım sağlanabiliyor.

5 Haziran 2011 tarihinde Chicago'da Amerikan Klinik Onkoloji Derneği'nin yıllık toplantısında Melanom tedavisinde iki yeni gelişme açıklandı.  Araştırmacılar iki yeni ilacın metastatik melanom hastalarının sağ kalım oranını belirgin olarak arttırabileceğini gösterdiler. New York'taki Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezinde Dr Paul Chapmanın yönettiği ilk çalışmada , araştırmacılar tarafından daha önce tedavi edilmemiş, metastatik melanomu olan 675 hastada dakarbazin ile vemurafenibi karşılaştıran klinik bir çalışma yapılmıştır. Altı ay sonunda, genel sağkalım oranı % 84 olan vemurafenib grubu, sağ kalım oranı % 64 olan dakarbazin grubu ile karşılaştırıldı. Ayrıca, vemurafenib, dakarbazin ile karşılaştırıldığında, ölüm riskinde %63 ve hastalık ilerleme veya ölüm riskinde birlikte % 74 göreceli bir azalma ile de ilişkili bulundu. Sonuçlar o kadar dikkat çekici idi ki, bağımsız bir veri ve emniyet izleme kurulu çalışmayı erken durdurarak çalışmada dakarbazin alan katılımcılar için de vemurafenib sağlanmasını tavsiye etti . Vemurafenib (Zelboraf)'ın  BRAF mutasyon testi pozitif olan metastatik melanoma  hastalarında kullanımı "U.S. Food and Drug Administration" tarafından 20 Ağustos 2011 de kabul edildi. (BRAF proteini melanom hastalarının yaklaşık yarısında pozitifdir.)
New York'taki Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezinden Dr Jedd Wolchok tarafından yönetilen ikinci çalışmada, araştırmacılar tarafından daha önce tedavi edilmemiş metastatik melanom hastalarında "ipilimumab" artı "dakarbazin" ile klinik bir çalışma yapılmıştır.502 hastada yapılan çalışmada Ipilimumab artı dakarbazin alan grupta, dakarbazin artı plasebo alan gruba göre anlamlı oranda daha büyük bir sağkalım vardı.( 11.2 ay vs 9,1 ay)
Bunlar, 30 yıldan fazla bir süre içinde gelişmenin görülmediği melanom kanser tedavisi alanında çok önemli ve heyecan verici gelişmelerdir. Ipilimumab zaten, Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) onayını almıştı, vemurafenib için ise onay 20 Ağustosda çıktı. Vemurafenib ve Ipilimumab'ı üreten ilaç firmaları sırasıyla Roche ve Bristol-Myers Squibb, metastatik melanoma tedavisinde her iki ilacın birlikte kullanılmasının faydaları değerlendirmek için ortak bir çalışma yapacaklarını açıkladılar . Bu hem melanom hastaları hem de kanser araştırmacıları için gerçekten heyecan verici bir dönem olacak gibi.

 

Ben Muayenesi:

 

Halk arasında derideki pek çok oluşuma ''ben'' adı verildiği halde bizim için önemli olan benler, renk hücrelerinin (Melanosit) biraraya gelerek oluşturduğu açık kahverenginden - gri veya siyaha kadar değişebilen renkteki oluşumlardır. Bazen, deri düzeyinde kabarık olabilirler. Bu benleri önemli kılan deri üzerinde görülen kanserlerin en habisi olan ''Malin Melanoma'' adlı kansere dönüşebilmesidir.

   Bu benlerin bir kısmı doğumsal iken, bir kısmı da sonradan ortaya çıkabilir. Halk arasında doğumsal olanların emniyetli olduğuna dair bir inanç varsa da bu tamamen yanlıştır. Aynı tehlike doğumsal olanlarda da vardır, hatta biraz daha fazladır.
Doğumsal olanların bir kısmı büyük boyutlarda ve kabartılıdır (Dev nevus). Bunlarda kanserleşme oranı daha fazladır ve çok dikkatle izlenmelidir. Çarpma, vurma, kesme ve benzeri zedelenmeler, her türlü benign kanserleşme olasılığını artırır.

 

    Sonradan oluşan benlerin, gelişiminde kalıtsal zeminin yanı sıra en önemli etken güneş ışığıdır. Özellikle kısa sürede alınan yüksek doz güneş ışını ve oluşan güneş yanıkları ben artışını hızlandırdığı gibi, kanserleşme olasılığını da artırır. Her bir güneş yanığı tehlikeyi daha çok arttırır ve özellikle çocukluk yaşlarındaki güneş yanıkları daha tehlikelidir.  

   Bu nedenle benlerin artış ve kansere dönüşünü engellemek için güneşten iyi korunmak gerekir. Genellikle 0.5 cm'nin üzerindeki benlerde tehlikenin olduğu ve boyut büyüdükçe tehlikenin arttığı kabul edilir. Benlerin bir "Deri Hastalıkları Uzmanı" tarafından görülüp değerlendirilmesi gerekir. Varolan benler üzerindeki hızlı değişiklikler, olumsuz bir değişimin habercisi olabilir. Özellikle 1-2 ay içerisinde olan hızlı değişiklikler önemlidir. Hızlı büyüme, hızlı renk değişiklikleri ve hızlı şekil değişiklikleri ciddi uyarıcı belirtilerdir. Ayrıca benin üzerinde bir kanama, şişme, kızarma, şiddetli kaşıntı da uyarıcı belirtilerdir. Bu tip değişiklikler görüldüğünde hiç vakit geçirmeden bir Deri hastalıkları uzmanına muayene olmak gerekir.

   Şüpheli olan ben, hemen cerrahi olarak çıkarılıp tetkik edilmelidir. Halk arasında çok yanlış bir şekilde yerleşmiş olan bir kanıya göre benlerin aldırılmasının tehlikeli olduğu düşünülür. Tamamen yanlış bir düşünce olup, çıkarılan benin kişi için hiçbir tehlikesi olamaz. Aksine, melanomların erken yakalanması kişinin hayatını kurtarabilir.

Benler kliniklerde uzman doktor tarafından öncelikle çıplak gözle daha sonra dermatoskop adı verilen cihazlarla değerlendirilmektedir. Şüpheli görülen benler takibe alınmakta veya cerrahi olarak çıkarılarak patolojik incelemesi yapılmaktadır. Şüpheli bir benin lazerle veya kriyoterapi ile yok edilmesi patolojik inceleme şansını ortadan kaldırdığı için tercih edilmemektedir.