Dermatoloji  ve Gebelik  

Gebelik boyunca kan hormon seviyesi değişiklikleri  ve fizyolojik bazı değişikliler oluşmaktadır.  Bunlarla birlikte yada bunların bir sonucu olarak bazı deri değişikliklerine de rastlanmaktadır. Melazma ve stria gravidarum gibi değişiklikler normal karşılanır. Ancak vücut savunma sistemi ile ilgili  olduğu düşünülen başka cilt problemleri de ortaya çıkmaktadır. Hamilelik döneminde önceden varolan bazı cilt hastalıklarında düzelme görülebileceği gibi bazen daha da kötüleşmesine neden olabilir.  

Gebelikteki Normal  Deri Değişiklikleri

Ciltte koyulaşma hormon değişikliklerine (MSH) bağlı hemen her gebelikte görülür. Meme başında ve genital koltuk altı, kalçanın iç kısmındaki bölgelerde daha belirgindir.  Gebelik maskesi olarak bilinen “melazma” veya kloazma gebeliğin ikinci yarısında görülür. Güneş yüzde görülen bu lekelenmeyi daha da arttırır. Karnın ortasında oluşan kahverengi çizgi “ Linear nigra”  doğum sonrası kloazma gibi  muhtemelen bir süre sonra kaybolacaktır.

-Gebelikte benlerin ve çillerin renklerinde koyulaşma görülebilir.  Kolların ve meme altında et beni oluşabilir.
-Gebelikte saç miktarında artış görülür. Ancak doğum sonrası birkaç ay sonra telogen effluvium veya androjenetik alopesi tipinde  saç dökülmesi artar.  Hirsutizm (diğer kıllarda artış) görülebilir.

-Tırnaklarda kırılma ve batma şikâyetleri ayak şişlikleri birlikte artar.  Tırnakaltı kalınlaşması, onikolizis,  yatay çizgilenme  kolay kırılma görülür
-Stria distansea (gebelik çatlakları) gebeliliğin son aylarında görülür, böbreküstü bezi aktivitesindeki artışa bağlanmaktadır önce rengi pembe kırmızı iken doğum sonrası beyazlaşır. En çok karın bölgesi göğüs ve uylukta görülür.

Gebelikte artmış ekrin ter bezi (normal ter bezi) fonksiyonuna karşın , apokrin ter bezi (koltuk altı, kasık) fonksiyonu azalmıştır.

Gebelikte görülen damar değişiklikleri, yüksek östrojen hormonuna bağlanabilir.  Örümcek şeklinde (spider anjiom) ufak damar bozuklukları, ve avuç içi kızarıklığı,  %70 görülür ve doğum sonrası birkaç ay içerisinde yok olur.  Hemanjiomlar, pyojenik granuloma veya glomus tümörü ortaya çıkabilir. Kan miktarının artması ve uterusun baskısı, dolaşımı yavaşlatır genişlemiş toplardamarlara bağlı varis oluşur veya eski varislerde artış görülebilir . Hemoroid gelişebilir.
Gebelikte, kan yapımı artar yüzün daha kırmızı ve canlı görünmesine neden olur. Cilt yağ oranında artışa bağlı yüz daha parlak hale gelir. Apokrin ter bezi salgısında azalmaya karşın genel olarak terleme artar, yüzde kol ve bacaklarda şişlik, iz bırakmayan ödem, dişetlerinde büyüme ve kızarıklık görülebilir.

Gebeliğin Deri Hastalıkları Üzerine Etkileri

Hücresel savunma sistemi bozulmasına bağlı: Kandida, lepra, herpes simpleks, kondiloma gibi hastalıklar, gebelikte daha sık görülmekte veya şiddetleri artmaktadır. Yüksek östrojen seviyesine bağlı olarak  “akrodermatitis enteropatika”, porfirya kutanea tarda gibi hastalıklar şiddetlenebilir.
Pemfigus tipleri de gebelikte şiddetlenebilir veya ilk kez ortaya çıkabilir.
Malign melanom gebelikte hızla kötüleşir, Akne vulgaris, atopik dermatit gebelikte düzelme gösterirler. Psoriasis, SLE gibi hastalıklar, düzelme ya da kötüleşme gösterebilirler.  

Gebelikte Düzelme Gösterebilen Cilt hastalıkları

1. Akne

2. Atopik dermatit

3. Fox-Fordyce hastalığı

4. Hidradenitis suppurativa

5. Psoriasis

6. Romatoid artrit

7. Sarkoidozis

Gebelikte Kötüleşebilen Cilt Hastalıkları

1. Enfeksiyonlar: Candida vajinitis, kondiloma akuminata, herpes

simpleks, lepra, pitrosporum follikulit, trikomonas, Varisella Zoster V

2. Savunma sistemi hastalıkları: Dermatomyozitis/polimyozitis,

lupus eritematosus, pemfigus vulgaris, sistemik sklerozis

3. Metabolik hastalıklar: Akrodermatitis enteropatika, porfiria

kutanea tarda

4. Bağ dokusu hastalıkları: Ehlers-Danlos sendromu,

pseudoksantoma elastikum

5. Diğerleri: AIDS, kutaneous T-hücreli lenfoma,

eritrokeratoderma variabilis, herediter hemorajik

telanjektazi, nörofibromatozis

Gebeliğe Özgü Cilt Hastalıkları

1. Gebelik intrahepatik kolestazı

2. Pemphigoid gestationis / herpes gestationis

3. İmpetigo herpetiformis

4. Gebeliğin Kaşıntılı  ürtikeryel papul ve plakları

(PUPPP)/Polimorfik gebelik döküntüsü (PEP)

5. Pruritus Gravidarum (Gebelik kaşıntısı) kaşıntılı folikülitisle beraber olabilir.

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı

Gebeliğin intrahepatik kolestazı(karaciğer içi safra tıkanıklığı)  7-9 aylarda görülür fakat ilk aylarda da başlayan olgulara görülmüştür. Hafif şiddette karaciğer içi safra salgısı bozukluğu sonucu ortaya çıkar.  Sarılıkla birlikte veya tek başına yaygın kaşıntı, ciltte bir lezyonunun olmaması, safra tıkanıklığını gösteren kan bulguları ve şikâyetlerin doğum sonrası gerilemesi tipiktir. Sonraki gebeliklerde  %50 oranlarında tekrarlayabilir.  Kaşıntının ardından 4 hafta sonra sarılık ortaya çıkar. Bulantı kusma olabilir. GIK de kaşıntı kan bilirubininde yükselme (gebeliğin kolestatik sarılığı)  veya normal billuribin seviyesi ile görülebilir (prurigo gravidarum) Bu tanı konurken hepatit  hastalığı veya  karaciğere toksik  ilaç  kullanımı  olup olmadığı araştırılır. Hafif vakalarda nemlendiriciler ve Kaşıntı için ilaçlar kullanılabilir. Ciddi vakalarda kolestiramin ve  ursodeoksikolik  asit  gibi  iyon  değiştirici  reçineler  veya ultraviyole B (UVB) tedavisi önerilebilir. Hasta K vitamini eksiklikleri kan protrombin zamanı yönünden takip edilir. Çocuğun hayati riski bulunması nedeni ile gebeliğin kaşıntılı dermatozlarında hastanın rutin olarak kolestaz yönünden değerlendirilmesi önerilmektedir.

Herpes gestasyones:

Gebeliğin pemfigusu olarak bilinen, şiddetli kaşıntılı ve farklı lezyonlarla karakterli bir hastalıktır. Hastalığın karın bölgesinde ani başlayan kızarık ve kabarık bazen minik su toplamaları şeklinde olabilen ( ürtikeryal, papuloveziküler ) lezyonları çok kaşıntılıdır. Lezyonlar diğer vücut bölgelerinde de görülebilir. Çok değişik görünümde (polimorfik) lezyonlar olabilir. İleri dönemde minik veya daha büyük su toplamaları şeklinde görülen lezyonlar (vezikül ve bül) artar. Kaşıntı nedeni oluşan izler bu lezyonlara eşlik eder. Yüksek ateş ve halsizlik görülebilir. İleri aylarda şiddeti azalabilen hastalık doğmadan hemen önce ve doğum sonrası sıklıkla alevlenir. Doğum sonrası haftalar içersinde azalarak kaybolur. Bazen diğer otoimmun hastalıklara eşlik edebilir. Mens dönemlerinde ya da doğum kontrol ilaçlarına bağlı tekrarlama gösterebilir. Düşük doğum ağırlığı ya da bebek ölümleri görülebilir. Tedavide, ana ilaç, harici steroidler ya da büllöz dönemde sistemik steroidlerdir. Antihistaminikler çoğu olguda yeterli olabilir.

İmpetigo herpetiformis:

Jeneralize püstüler psoriasisin gebelik formu olduğu düşünülmektedir. Gebeliğin son döneminde vücut katlantı bölgelerinde kızarık plak tarzı lezyonlarla  simetrik olarak başlar. Daha sonra diğer bölgelere de yayılır. Kaşıntının olmadığı bu lezyonlar üzerinde daha sonra birbirleri ile birleşme eğiliminde olan püstüller ortaya çıkar. Ateş, titreme, halsizlik, bulantı, kusma, ishal ile genel durum bozuk olabilir. Düşük tehlikesi artmıştır.  Kan kalsiyum ve fosfat düzeyi düşük olabilir. Paratiroit hastalığı olan kadınlarda bu tablo görülebilir. Lezyonlar çoğunlukla doğumla birlikte geriler ancak sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir.

 Polimorf Gebelik Erüpsiyonu

 (Gebeliğin Pruritik Ürtikeryal Papül ve Plakları) Gebeliğin toksemik raşı, Gebeliğin toksemik eritemi gibi isimleri de olan bu hastalık sıklıkla gebeliğin son aylarında ortaya çıkan, çok kaşıntılı, bir hastalıktır. İlk gebelikte görülür, doğum kontrol hapı kullanımı ile ya da sonraki gebelikte tekrarlamaz. Göbek bölgesinde stria distensalar (çatlaklar) üzerinde ufak kızarık kabarıklıklarla başlar. Bu kabarıklıklar birbirleriyle birleşerek, göbek çevresinde geniş, lezyonlar oluşturur, kalça ve bacak bölgesine de yayılır. Annenin aşırı kilo alması ya da ikiz gebeliğe bağlı karın bölgesindeki aşırı gerginliğe bağlı olduğu ileri sürülmekle birlikte konu tartışmalıdır. Ortalama 6 hafta sürer. Doğum sonrası birkaç haftada kendiliğinden iyileşir. Hastalık anne ve bebek için risk oluşturmaz ancak kaşıntı dayanılmaz olabilir. Kaşıntı için mentol doksepin gibi kaşıntı gidericiler haricen verilebilir. Tedavide, hafif vakalarda harici, şiddetli vakalarda sistemik steroidler ve antihistaminikler kullanılır.

Pruritus gravidarum

  Çok şiddetli kaşıntıya neden  olan ve cilt lezyonlarının olmadığı bir hastalıktır. Nedeni tam anlaşılamamış karışık bir tablodur. Safra akımında bozukluğa (kolestaz) bağlı olabileceği düşünülür. Hastalık alerjik dermatitlerlerle de ilişkili bulunmuştur.  Lezyonlar kol ve bacakların dış yüzlerinde  ve  nadiren  karın  bölgesinde kızarık kabarıklıklardan oluşur. Yer yer kabuklanmalar ve kaşıntı izleri bulunabilir. Tüm gebelik süresince görülebilir, nadiren gebelik sonrası aylarca da devam edebilir. Genellikle kaşıntı ve kolestaz doğumdan sonra düzelir. Sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir. Tedavide çoğu olguda, harici steroidler ve sistemik antihistaminikler kullanılır. Anne ve bebeğin sağlığına etkisi yoktur.

 Diğer Tablolar

Tartışmalı olmakla birlikte gebelikle ilişkisi olduğu düşünülen gebeliğin otoimmun progesteron dermatiti, progesterona karşı gelişen aşırı duyarlılığa bağlıdır ve deri testi ile kolayca tanısı konabilir. Diğer bir hastalık “gebeliğin liner IgM dermatozu” gebelik son dönemde görülen çok kaşıntılı bir hastalıktır. Kollarda, bacaklarda ve gövdede kırmızı kabarıklıklar görülür.  Şikâyetler doğum sonrası geriler.

Gebelerde Herpes

 Herpes bulaşıcı bir hastalıktır etkeni olan herpes simplex virusun iki şekli vardır. Herpes simplex virus tip 1 (HSV-1) ve herpes simplex virus tip 2 (HSV-2). Tip 1 ağız ve burun çevresinde uçuklara sebep olur nadiren genital bölgeyi de tutabilir. Tip 2 ağrılı genital lezyonlara neden olur. Önce minik su toplamaları şeklindedir sonra patlar ve ağrıya neden olur. Her ikisi de başka bir insana direkt temas ile bulaşır.

Antiviral ilaçlar hastalığın hızını keser ve iyileşmesini kolaylaştırır.  Bazen geç gebelikte ortaya çıkmasını önlemek için kullanılır.  Eğer genital herpesi varsa, bebek muhtemelen doğum sırasında enfekte olacaktır. Bu annenin ilk enfeksiyonu ise risk daha da fazla olacaktır. Çünkü anne kanında çocuğu bir miktar koruyacak olan antikorlar da gelişmemiş olacaktır. Çocuğun hayatını tehdit eden bu durumdan korumak çok önemlidir. Bu enfeksiyon gözlere iç organlara ve beyne zarar verecektir. Sezeryan riski  azlatarak yaşam kurtarıcı olabilir.  Doğum sonrası uçuğu olan bir kişinin direkt teması ile de bebek enfekte olabilir. Uçuğu olan kişiler çocuğu öpmemeli dokunmadan önce de ellerini yıkamalıdır. Uçuğu varsa anne bebeği yüzünüzden uzak tutmalıdır.

Cinsel Yolla bulaşan Diğer Hastalıklar

 Genellikle pek çok kadın böyle bir hastalığı olduğunu problemler çıkmadan anlamaz. En sık neden Clamidya enfeksiyonudur. 25 yaş altında sıktır. Kadında tedavi edilmezse pelvik inflamatuar hastalık (PID) denen infertiilteye nedeni olan bir tabloya dönüşebilir. Göz enfeksiyonları körlüğe neden olabilir. Düşük ve erken doğuma neden olabilir.  Doğum esnasında bebeğe geçebilir. Çocukta pnomoni ve körlüğe giden göz enfeksiyonlarına neden olabilir.

 Bir diğer çok bulaşıcı hastalık Gonoredir. Semptomları çok belirgin değildir.Vaginal akıntı olabilir. 15-19 yaş arası kadınlarda sıktır.Tedavi edilmezse bu da pelvik inflamatuar hastalığa dönüşebilir.Düşük ve erken doğuma neden olabilir.Yeni doğan bebekte ciddi göz enfeksiyonu yapabilir. Bu nedenle tüm yeni doğanlar göz damlası uygulanır.

Tedavi edilmezse nörolojik, kardiyovasküler problemler ve ölüme  neden olan sifiliz, anneden çoçuğa kolaylıkla geçebilir.Düşüklere  ve erken doğumlara neden olabilir. Annede en belirgin bulgusu genital ağrısız yaralardır. Çocuğa geçerse ve tedavi edilmezse  gözlerde, kulaklarda, karaciğerde, kemik iliğinde, kemiklerde ,deri ve kalpte  problemlere neden olur. Gebe kadın tedavi edilmiş olsa da bebeğin de tedavi edilmesi gerekir.

Bir diğer bulaşıcı hastalık siğillerdir. Gebelik döneminde büyür. Bazen doğum kanalını tıkayacak kadar büyük olabilir. İstenirse doktor tarafından cerrahi veya başka yöntemlerle uzaklaştırılabilir.Nadiren çocuk için probleme neden olur.

Gebelerde Dermatolojik Tedavi

Gebelik dönemi boyunca ilaç kullanımı ilacın plasentadan geçerek bebeğin gelişimini etkileyebilmektedir. Hamile kadınların %90’ı reçeteli ya da reçetesiz ilaç, alkol sigara ya da illegal maddeler kullanmaktadır. Gebeler çok zorunlu kalmadıkça hiçbir ilaç kullanılmamalıdır. Gebeliğin ilk 20 günlük dönemde daha organlar gelişmediği için ilaçlar ya çocuğun ölümüne sebep olur ya da hiçbir zararı olmaz. Organogenezis denen bebeğin organlarının oluştuğu 3 - 8. haftada teratojenik etkinin en çok görüldüğü dönemdir. İlaçlar direkt olarak fetusa zarar verebildiği gibi plasenta damarlarının fonksiyonunu bozarak ve çocuğun beslenmesini engelleyerek ya da rahim kaslarının fonksiyonunu bozarak etkisini gösterebilir.  İlaçlara bağlı doğumsal anomali oranı  %2-3 olarak bildirilmiştir. Oral antikoagülanlar, oral anti diyabetikler ve anti konvülsifler en sık saptanan sorumlu ilaçlardır.

 
FDA tarafından sistemik olarak kullanılan ilaçların bebeğe etkileri beş grup içerisinde değerlendirilir.

(Avustralya (ADEC) gibi bazı ülkeler bundan biraz daha farklı bir gruplama yöntemi kullanmaktadır.)

A-En güvenli ilaçlardır. Fetusa yönelik herhangi bir risk bulunamamıştır

B- Deney hayvanları üzerinde fetal risk gösterilememiştir. İnsanlarda kontrollü çalışma yapılmamıştır.

 VEYA hayvanlarda fetusa karşı risk gözlenmiş ancak insanlarda yapılan kontrollü çalışmalarda risk bulunmamıştır.

C-İnsanlarda veya hayvanlarda yeterli çalışma yoktur.

VEYA hayvan deneylerinde fetusa zararlı etki görülmüş fakat insan fetusunu nasıl etkileyeceğine dair yeterli bilgi yoktur.

D-İnsanlarda fetusa potansiyel riskleri gösterilmiştir. Buna karşın ilacın gebelerde kullanımında muhtemel faydaları, risklerinden daha fazla olmalıdır.

X-Gebelerde fetusa zararı kanıtlanmıştır. Zararı sağlayacağı herhangi bir yarardan çok daha fazladır. Hamilelerde kullanımı kontrendikedir.