Lazerlerin Gelişimi

Lazerler dokuda ısı ile kontrollü değişikler oluşturduğu için tıbbi uygulamalarda kullanılmaktadır. Lazer tedavisini anlamak için ışın-doku arasındaki ilişkiyi anlamak gereklidir. Bunlar Foto-termal, fotokimyasal ve foto-akustik etkilerdir. Lazerin belli bir renge yönlemesi tedavide kullanım şeklini  belirlemektedir. Buna seçici fototermoliz adı verilir.

Dalgaboyu: Dalgaboyu, ışını emerek belirli bir doku etkisini oluşturacak ana renk dalgasını belirler. Yeşil ışık melanini, sarı hemoglobini ve infrared ışın ise suyu ve hemoglobini hedefler. Epidermisdeki en önemli renk maddeleri melanin ve hemoglobindir. Hemoglobinin emilim spektrumu 415, 542, ve 577 nm'de en yüksektir. Buna karşılık melaninin emilimi ultraviolet bölgesinde maksimumdur ve görülebilen ışık bölgesine doğru tedrici olarak azalır. Ve infrared bölge yakınlarına kadar devam eder. Seçici hasar için  eşik değeri ışığın dalgaboyuna bağlıdır. Daha uzun dalga boylarında aynı oranda emilimi için daha uzun atım süreleri gerekmektedir.

Penetrasyon: Farklı dalga boylarının derideki penetrasyon derinliği de farklıdır. İnfrared ışığa yakın olanlar daha derine penetre olabilir. Lazerin uygulandığı spot boyu enerji iletiminin farklılıklarına neden olur;daha küçük spot boyu enerjinin belirli bir alana daha konsantre biçimde gönderilmesine neden olurken daha büyük spot boyu enerjinin daha geniş alana dağılımını sağlar.

Puls-genişliği (atım süresi) Patolojik dokunun yıkımı sırasında çevre dokuya çok az zarar vermek tıbbi uygulamaların en önemli amacıdır. Uygulanan alanda yanlızca belli bir bölge lazer ışınını emecektir. Isı uygulama sırasında başlangıçta hedef dokuya sınırlıdır. Uygulama devam ettikçe ısı çevresindeki dokuya da zarar vermeye başlayacaktır. Bu nedenle atım süresi hedeflenen dokunun termal relaksasyon (kendine gelme) zamanından kısa olmalıdır. Lazerlerin atım süreleri kısaldıkça hedef organda etki alanları da daralır. Nanosaniye veya daha kısa süreler hücreden daha küçük yapılara , mikrosaniyeler hücre düzeyinde, milisaniyeler ise kapiller olmayan damarlar ve diğer küçük yapılara etkilidir. Nanosaniye atımlı lazerler hücreden küçük düzey mikrocerrahi için uygundur.  

Soğutma teknolojisi: epidermis ve çevre dokunun korunarak yüksek enerjinin verilebilmesini sağlar. Jeller, soğuk hava üfleyen veya sprey şeklinde olanlar kullanılabilir. 

Lazerin dermatolojik kullanım alanları:

• Damarsal lezyonlar

• Leke tedavisi

• Lazer Epilasyon

• Lipoliz / Sellulit

• Gerilme Çatlakları

• Gençleştirme

• Yeniden yüzeylendirme

Dövme ve diğer lekelerin  tedavisinde Lazerler

Epilasyonda kullanılan lazerlerin atım süreleri genellikle milisaniyelerle ifade edilir. Ancak başta dövme çıkartmak olmak üzere derideki koyu renkli lekeleri çıkartmak için kullanılan lazerlerde nanosaniyelerle ifade edilen 1000 kat daha kısa atımlı cihazların kullanılması gerekir. Epilasyon da kullanılan lazerler bu amaçla kullanılmaz. Leke tedavisinde kullanılanlar Q-anahtarlı lazerlerdir, Yeterince kısa atımlı ise (nanosaniye) dermal melanositlerin, mavi-siyah dövmelerin, melanositik nevüslerin ve solar lentigoların hatta 3-4 ay tedavi görmüş bir alandaki geçici postinflamatuar hiperpigmentasyonun tedavisi için uygun olduğu gösterilmiştir. Posinflamatuar hiperpigmentasyon eğer 1 yıl içinde kaybolmazsa kalıcı olabilir. Bununla birlikte, café-au-lait lekesindeki pigmentlerin tedaviye cevapları farklıdır. Melasma lazere cevap vermez. Bu nedenle lazer tedavisinde başarı için doğru tanı önemlidir. Melanin-spesifik lazerler  Bu tür lazerler arasında , yanlızca üç tip Q-anahtarlı lazer tıbbi kullanım amacı ile bulunabilir. Q-switched ruby lazer, Q-switched Alexandrite lazer, Q-switched Nd:YAG lazer .

Damarsal lezyonların lazer tedavisi

Damarsal lezyonların lazer tedavisi, kan tarafından seçici olarak emilerek damar duvarına verilecek ısı zararına bağlıdır. Bu nedenle, damara özel lazerlerde atım-genişliği pigmente özel lazerlerden daha fazla olmalıdır.(mikrosaniye). Çünkü damarsal lezyonlar için olan lazerlerin dalga boyu, derinin derin bölgelerine penetre olamazsa tüm damarsal lezyonlar tedavi edilemez. Lazer veya fototerapik epilasyon fazla kılların azaltılmasında etkili bir yol sunmaktadır. Milisaniyelik atım genişliği olan lazer veya IPL cihazları ile cilt yenileme mümkündür. Bu ışık kaynakları cilde ağır zarar verebildiği için uygulanan enerji azaltılmalı veya soğutucu cihazlarla birlikte kullanılmalıdır. Bu nedenle ışık kaynaklı cilt yenilemenin klinik çalışma sonuçları çok çarpıcı değildir.

Damarsal lezyonlar için kullanılan lazerler ● PDL lazer 585–600 nm  ● Long pulsed Nd:YAG lazer 1064 nm      ● Diode lazer 800–900 nm ● Alexandrite lazer 755 nm ● Intense pulsed light (IPL) 500–1200 nm ●KTP lazer 532 nm

Epilasyon

 İstenmeyen tüylerden kurtulmak için bölgenin traş edilmesi, cımbızla alma, kimyasal madde uygulaması ve ağda  gibi yöntemler kullanılmaktadır Ancak tüm bunlar yanlızca geçici bir çözüm sağlar.  Epilasyon için üretilmiş pekçok krem mevcuttur. Amerikan FDA kuruluşu tarafından onaylanan tek tüy dökücü krem eflornithine hydrochloride'dir (Vaniqua)  ‘‘uyku hastalığı’’nın tedavisi için üretilmiştir, ancak ilaç firmaları daha karlı olan ‘‘tüy dökücü’’ yan etkisini keşfettiler. Bu kremin de etkisi kalıcı değildir. Geleneksel olarak uzun etkili tek tüy dökme yolu, elektrolizdir; hasta için daha sıkıntılı olan bu işlem  zaman alıcı ve  küçük bölgeler ile sınırlıdır , her bir kıla işlem tek tek uygulanır.

Epilasyon için Lazer

Lazer veya fototerapi ile foliküler melanin tarafından iyi emilen dalga boyunda yapılan epilasyon seçici fototermolizis temeline dayanmaktadır. Atım süresi seçici olarak hedef doku çevresine zarar vermeyecek şekilde ayarlanır. Kıl tarafından emilen ısının etkisi kök hücrelere ulaşmalıdır. Nanosaniye veya mikrosaniye atımlar kalıcı epilasyon için kullanılmaz. Çünkü bu şekilde kıl yok edilir ancak melanin içermeyen foliküler kök hücreler sağlam kalır. Bu nedenle puls süresi pigmente lezyonlar için olandan uzun olmalıdır. Milisaniyelik puls genişliği epilasyon için uygundur. Çünkü epidermis içinde de ısıya bağlı etki gösterecektir. Bununla birlikte soğutucu kullanılması veya özellikle koyu derililerde enerjinin düşürülmesi epidermis hasarını önlemek için gereklidir. Bu nedenle tatminkar bir sonuç almak için , birçok tedavi seansı gerekir. Lazer tedavisi sonrası sıklıkla eritem ve perifolliküler ödem, kabuklanma, vezikülasyon, lekelenme gibi yan etkiler bildirilmiştir. 

Epilasyonda kullanılan lazer ışığının dalga boyları 694 – 800nm arasında değişmektedir. Dalga boylarına gore lazerler Ruby, Alexandrite, Nd YAG gibi isimler alırlar. Alexandrite lazerlerde 755 nm  dalga boyunda ışık kullanılır.

 Günümüzde lazer adı altında birçok farklı uygulama mevcuttur. Epilasyon için  kullanılacak lazerin saptanmasında cilt ve kıl rengi değerlendirilmelidir.

    Kısa dalga boyları derinin renk pigmenti olan melanin tarafından daha iyi emilir, fakat kıl köküne ulaşabilecek kadar derine inemezler. Siyah saç ve açık ciltli hastalarda bu lazer daha etkilidir. Esmerlerde üst deri olan epidermisteki melanin, kısa dalga boyları için optik bariyer gibi hareket eder, bu da kızarıklık ve su kabarcıkları gibi yan etkilere neden olabilir.

Lazer epilasyon uygulanmaması gereken kişiler:

Gri ve beyaz saçlı hastalar    Güneşlenmiş hastalar. Yakın dönemde başka türden lazer tedavisi görenler.  Hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon eğilimi olanlar , Tetracycline veya retinoidler gibi ışığa karşı hassaslaştıran ilaçlar alanlar. Bu ilaçların lazer tedavisinden üç veya dört hafta önceden kesilmesi gerekir.    5 ve 4. cilt tipindeki hastalarda, herpes hikayesi olanlarda kullanılmamalıdır.

Dört dalgaboyu epilasyon için kullanılır.

 1.Ruby lazer at 694 nm 

 2.Alexandrite lazer at 755 nm  

 3.Diode lazer at 800-810 nm 

 4.Nd:Yag at 1064 nm

Cilt açık renkse ve  tüy yeteri kadar koyu ise Alexandrite Lazer (755 nm) Sistemi çok etkilidir. Koyu renkli ciltlerde ND Yag 1064 nm lazer yada Diode gibi daha büyük dalga boyuna sahip lazerler  kullanılmaktadır. Nd-YAG gibi  lazerler aslında  telenjektazileri, küçük-yüzeyel damarlardan derin-mavi venlere kadar tüm vasküler lezyonların güvenli, kolay ve etkili tedavisini sağlamak amacı ile sık kullanılmaktadır. Aynı zamanda ince ve açık renkli tüylerde daha etkili epilasyon sağlar. Geleneksel lazerler ile epilasyon işlemi daha koyu renkli ciltlerde  yanmalara sebep olabilir ya da deri pigmentleri zarar görür. Fakat, ND Yag 1064 nm lazer sistemi, soğutma bölümü ile üst deriyi korur, rahatsızlıkları azaltır ve etkili bir lazer uygulamasının gerçekleşmesini sağlar.

Tüylerin büyümesi üç safhadan oluşur. Lazer yöntemi tüye, büyüme (anagen) safhasında etki edecek şekilde tasarlanmıştır.Bu nedenle tüylerin yanlızca bu safhada olanları yok edilebilmektedir. Uygulama bir kaç kez tekrarlanarak  tüm kıllar yok edilebilir. Epilasyon bölgesindeki anagen safhadaki kılların oranı arttıkça her seanstaki başarı oranı da artar.

Yoğun lazer ışığı ile, cildin 1-5 milimetre derinliğine ulaşılır. Lazer, büyüme safhasındaki (anajen safha) kıl köklerindeki melanini hedefler. Kıllar, ışığı emerek ve burada ışığı ısıya çevrilir, çevredeki dokulara  zarar vermeden kıl folikülünü tahrip olur. Kıl folikülü ve sonuçta da tüyün yeniden büyümesi engellenir

Uygulama sonrası bu bölge haffifçe kızarabilir. Birkaç dakika ya da saat içerisinde düzelecektir. Buz uygulaması ile cilt genellikle   normale döner. Güneşlenmekten kaçınılmalı ve güneşe maruz kalan bölgeler için güneş kremi kullanılmalıdır.

İlk seans öncesinde tüyleri traş edilmemelidir. Ağda, cımbız ya da krem kullanmayarak lazerin etkisini göstereceği kıl kökleri korunmalıdır. Uygulamanın yaklaşık 3-10 gün sonrasında cilt yüzeyinde tüyler görülebilir. Bunların çoğu işlem görmüştür ve büyüme yeteneklerini kaybetmiş "düşecek olan" tüylerdir. Uygulama aralarında da ağda, cımbız  ya da renk açıcı kremler kullanılmamalıdır.  

Long Pulsed Alexandrite Lazer (755 nm)Alexandrite lazer de Ruby lazer gibi kısa dalga boylu dolayısıyla renk pigmentlerine duyarlılığı fazla olan bir lazer tipidir. İdeal tipi açık renk cilt ve koyu renk kıldır. Koyu tenlerde kullanımı kısıtlıdır, bu cilt tipinde yan etki riski ruby lazerden daha az olmakla birlikte yine de alexandrite lazerin koyu tenlilerde kullanımı önerilmez.

Nd: YAG Lazer (1320 nm ) Uzun atımlı: Yara izleri, akne izleri, kırışıklarda ve damar lezyonlarında kullanılabilen. Daha koyu renkli ciltlerde epilasyon amacı ile de kullanılmaktadır. Deriye lazer enerjisini gönderirken en dış tabakayı koruyan özel soğutucu ünitesi mevcuttur. Deride kollajen miktarını ve kan dolaşımını arttırarak derinin genç görünmesini sağlayan yüz gençleştirici tedaviler arasında yer alır. Bu lazer sisteminin melanine hassasiyeti cok azdır, bu durum koyu tenlilerde yan etki görülme riskini daha da azaltmaktadır.

Nd: YAG Lazer Q-anahtarlı :Ağrısız hızlı ve yan etkisi olmayan koyu tenli kişilerde epilasyon ve cilt lekelerinin ve dövme mürekkebinin temizlenmesi amacı ile kullanılır.      

Diod Lazer (800 nm ):  Daha yeni bir teknolojidir bu nedenle  şu an için yeterli  yayın yoktur. Diode lazer uygulamalarında, bu lazerin melanine bağlanma kapasitesinin daha az olması nedeniyle derinin üst tabakalarını rahatlıkla geçer ve kıl köküne daha kolay ulaşır. Sadece kıl gövdesini değil kıl kökünü de tahrip ettiği düşünülmektedir. Bu lazerle tip 3 (buğday ten) ve daha koyu tenlilerde kalıcı epilasyon sağlama şansı daha yüksektir. Hipopigmentasyon( beyaz beneklenme) ve hiperpigmentasyon( koyu beneklenme),yanık, su toplama gibi yan etkiler daha az olarak görülebilmektedir

Ruby Lazer (694 nm): Q-Anahtarlı, Normal ve uzun atımlı formları vardır. Normal ve uzun atımlı olanları epilasyonda kullanılır. Ruby lazerde kullanılan lazer enerjisi kısa dalgaboylu olduğundan melanine yüksek bağlanma özelliği gösterir bu nedenle esmer ve koyu tenlilerde etkinliği zayıf, yan etkileri fazladır.Long Pulsed model etkinlik ve yan etkiler açısından daha güvenli bir model olduğundan kullanılması önerilen modeldir. Kıl folikülleri tamamen yok olmaz, ancak daha kısa zayıf ve acık renkli kıl üretirler

Q-anahtarlı Ruby Lazer  Derideki pigment ve melanin dokusunda yoğunlaşan bir lazer olduğu için özellikle dövme çıkartmak için kullanılabilir.Bunun dışında solar lentigolar (güneşe bağlı lekeler) bununla tedavi edilebilir.

 Intense Pulsed Light (IPL) Gerçek bir lazer değildir. Birçok dalga boyu birden yayılır. Kullanıma göre filtre kullanılarak istenen dalga boyuna ayarlanır (600-1100nm).Yanlızca pigmente ve damarsal lezyonlarda değil aynı zamanda epilasyonda da  kullanılan bu sistem daha çok yüz gençleştirme sistemi olarak kullanılmaktadır. Epilasyon amacı ile tüm deri ve tüy tiplerinde kullanılabildiği söylense de kullanımı fazla ayrıntılı ve zor olan  bu alet açık renk ciltler  dışında deride hassasiyet ve yanıklara neden olabilmektedir. Son sağlık bakanlığı yönetmeliği ile bu lazerin doktor dışı kimselerce  kullanımını serbest hale gelmiştir.

Fotopnömatik Lazer : Son dönemde ülkemizde her ne kadar "mavi ışık" ismi ile anılsa da yurtdışında ismi "photo pnematic" tedavidir. (Mavi Işık aslında akne tedavisinde kullanılan farklı bir  cihazdır) 400-700nm dalga boyundaki tüm lazerler  gözle görülebilir bir renk üretmektedir. 400nm mavi 630nm ise kırmızı ışık verir.   400-600nm gibi çok daha düşük dalga boylarında çalışan photopneumatic  sistemi melanine daha duyarlıdır. Bu dalga boyunda lazerin melanine yönlenmesi  ile epilasyondaki başarısı artarken, sisteme eklenmiş olan vakum özelliği ile deri üzerindeki yan etkilerin  artması önlemiştir.

  Deriyi soyucu ve gençleştirme amacı ile kullanılan lazer tedavileri  

Lazer peelingi  herkese uygulamak mümkün değildir. Lazer dışı dermabrazyon veya kimyasal soyma gibi alternatif deriyi yeniden yüzeylendirme tedavileri bazı durumlarda daha iyi bir seçim olabilir. Tüm peeling tedavilerinin prensibi temelde aynıdır. İlk olarak  derinin dış tabakaları soyulur. İyileşme sonrası yeni hücreler oluşması ile daha pürüzsüz, genç ve sıkı bir cilt oluşur.  Yapılan çalışmalar lazerle tedavi edilen deride oluşan fiziksel değişikliklerin klasik dermabrazyon ve peeling ile  temelde aynı olduğunu göstermektedir.

Yüzeysel veya orta derinlikte peeling için lazer epidermise ve papiller dermise sınırlandırılabilir. Daha derin yeniden yüzeylendirme için retiküler dermisin üst tabakaları da uzaklaştırılabilir. Farklı derinlikler, uygun noktaların ve kırışıklıkların tedavisine izin verir.

Koyu tenli hastalarda hangi  peeling metodu önerilirse önerilsin, pigmentasyon değişiklikleri riski daha fazladır. Son 12-18 ayda Roaccutane® almış veya anormal yara izi olan ya da tedavi bölgesinde aktif deri enfeksiyonu olanlar bu girişim için uygun değildir.Güneşten korunmak ya da hafif kimyasal peeling veya özel yüz kremleri gibi idame tedaviler  elde ettiğiniz sonuçları korumamızı sağlar.

 Lazerle peeling ile ilişkili riskler: yanıklar veya deride belirgin lekelenmeler oluşabilir. Lazerle peeling aynı zamanda herpes virüs enfeksiyonlarını ve nadiren diğer tip enfeksiyonları alevlendirebilir.     

Cilt gençleştirme için kullanılan lazerler, ablatif veya ablatif olmayan iki gruba ayrılabilir.Ablatif lazerler dokuyu tamamen buharlaştırarak geride artık bırakmazlar. Ablatif grupta daha güçlü ve derin etkileri olan CO2 Lazer ve Erbium YAG lazerler  yer alırken non ablatif gruba bir çok lazer veya fototerapi cihazı girebilir.  Belli başlı olanları  KTP lazer (532nm), pulsed dye lazer (585nm, 595nm), IPL cihazları (515-1200nm), Nd:YAG lazer (1064nm Q-switched, 1064nm uzun atımlı, 1319nm, 1320nm), diode lazer (980nm, 1450nm), Er:Glass lazer (1540nm)  nonablative cilt yenileme için kullanılabilmektedir. 1320, 1450, ve 1540nm cihazlar, kırışıklık ve akne izlerinde en etkili olanları gibi görünmektedir. Kırmızı renkli ve damarsal lezyonlar  KTP, pulsed-dye, ve uzun atımlı Nd:YAG lazerlerle çok daha iyi tedavi edilebilir. KTP nin ayrıca pigmentasyon üzerinde Q switched Nd:YAG lazerler gibi  etkilidir.

CO₂ Lazer: Lazer peeling karbondioksit (CO2) lazerler ile  kırışık veya hasarlı deri tabakası uzaklaştırılır. En sık  göz ve ağız çevresindeki kırışıklıkların  azaltılmasında kullanılmaktadır. Ayrıca yüzdeki leke ve izlerin tedavisinde de etkili bir seçenektir. Lazerle tüm yüze veya belli bir bölgeye peeling uygulanabilir.  Cerrahi metodlara oranla bu  metodun  daha az kanama, kızarıklık ve işlem sonrası rahatsızlık gibi yan etkilere neden olduğu bildirilmiştir. CO2 lazer oldukça etkili olsa da    iyileşme döneminin uzun sürmesi , enfeksiyon  ve iz bırakma riski önemli dezavantajlarıdır. Ancak son yıllarda CO2 lazerlerin atım süreleri çok kısa formlar üretildi ve fraksiyone  modeller geliştirildi. Artık günlük yaşamı etkilemeden ço daha az yan etki ile  bu lazerler kullanılabilmektedir.

Erbium YAG Lazer: 1990 lı yıllarda yan etkisi daha az olan fototermal yerine fotomekanik etkili olan Erbium Yttrium Aluminum Garnet  olarak adlandırılan lazerler geliştirildi. CO2 Lazer ile daha derin izler ve kırışıklarda sonuç alırken  Erbium YAG Lazer, orta derceli izler ve kırışıklarda kullanılabilmektedir . İlk geliştirilen Er:YAG lazerlerin soyucu etkisi ve gücü yüzeysel olması nedeniyle yan etkileri azdı ama cilt gençleştirici etkileri de zayıftı. Günümüzde etkisi arttırılmış olan bu cihazlar deri düzlestirilmesi ve kırışıklık tedavisinde CO2 lazerlerden daha az yan etki yapması ve kullanım kolaylığı ile öne çıkmaktadır. Ağrı çok daha azdır iyileşme daha çabuk olur.

Fraksiyonel Erbium YAG veya CO2 lazerler ile ablatif lazerlerin faydalarını  risk almadan kullanma şansını sunulmaktadır. Daha yeni bir yöntemdir lazer ışınları parçalı olarak kullanılmakta ciltte sağlam cilt alanları arasında  mikro yaralar oluşturarak bunların kollagen ile iyileşmesi sağlanmaktadır. İşlem sonrası hastanın cildinin normale dönmesi için özel bir zamana gerek kalmaz hasta normal yaşantısına devam edebilir.

Excimer Lazer : (308nm) psoriasis (sedef hast)ve vitiligo tedavisinde kullanılmaktadır. Belli bölgelere yüksek yoğunlukta özel UV lambalarla sağlanan dar band UVB (311nm) tedavisine eşdeğer bir uygulanmadır. Ancak çok daha az seans uygulayarak tedavi mümkün olabilmektedir.  Özellikle küçük plaklarda sağlam derinin UV almasına gerek kalmaz sorunun olduğu bölgeye daha yüksek doz verilebilir. Normal deriyi koruyan hızlı ve etkili bir tedavi sunan bir lazerdir. FDA tarafından  vitiligo plaklarının tedavisinde de önerilmiştir.

Pulsed-Dye Lazer :Soğutucu ünitesi ile lokal anestezik gerektirmez ve yanık morarma lekelenme gibi yan etkileri önler.Özellikle kan damarları tarafından emilen bir lazer çeşidi olduğu için deri altındaki damar lezyonlarında ve hipertrofik yara izlerinin tedavisinde kullanılsda.Tedavi sonrası cilt altında kollagen miktarını arttırdığı için kırışıklıkların tedavisinde de az yan etkiye rağmen başarılı sonuçlar almaktadır.

 V-Beam Lazer : Deri üzerinde lekeler oluşturan damar lezyonlarının tedavisinde kullanılan yeni sistem bir lazerdir