© WWW.CILTUZMANI.COM    Copyright © 2007 [ciltuzmani.com]. All rights reserved
Made by Babur
Cilt Uzmanı Uzm. Dr. Babür Süer Dermatoloji & Estetik Dermatoloji Uzmanından en tarafsız kaynak.

Ciltteki Lekeler

Cildinizde  lekeler, açık renkli, koyu renkli veya damar lezyonlarında olduğu gibi kırmızı tonlarında olabilir. Bu lekeler doğumda veya sonradan ortaya çıkabilir. Bir hastalığın belirtisi olabilecekleri gibi tamamen zararsız da olabilirler. Burada cildimizde lekeye neden olan bazı hastalıklardan bahsedeceğiz.

Ciltte Hiperpigmentasyon (Koyu Lekeler)

Hiperpigmentasyon sebebi genellikle pigment hücresi olan melanositlerin varlığına ve  aktivitesine bağlıdır.Sıklıkla Lentigo ,çil, ya da melazma gibi tedavisi kozmetik kaygılardan  fazla birşey içermeyen lezyonlar olabilir bunun yanında Café au lait (sütlü kahve) lekeleri  denen lezyonlar tek başına benign bulgularla birlikte olabileceği gibi eşlik eden  komplikasyonlarla nörofibromatozis varlığını gösterebilir. Yaygın hiperpigmentasyonda  kullanılan ilaçlar veya hemokromatosiz gibi sistemik hastalıklar, hipertiroidizm, ve  addison hastalıkları düşünülmelidir. Bu durumlarda ilacı keserek veya hemokromatozis  olan hastada bir seri flebotomi yaparak, Hipertiroidizmde nedene yönelik tedavi  yaparak, ve Addison's hastalığında eksik glukokortikoidler ve mineralokortikoidleri yerine  koyarak hiperpigmentasyon düzeltilebilir. Beyazlatıcı ajanlarla lazerle kozmetik tedavi  lentigo ve çillerin azaltılması için kullanılabilir. Hiperpigmentasyon, benign veya rölatif olarak kolayca tedavi edilen durumların belirtisi  olabilir, veya melanoma gibi varlığında hayatı tehtit eden  durumları da işaret edebilir.   Benler ve malign melanom hakkında daha geniş bilgiyi sitemizin diğer bölümlerinde  bulabilirsiniz.

Melanositler ve Pigmentasyon

Melanositler  embriolojik olarak sinir kesesi hücrelerinden köken almıştır ve epidermis  basal tabakasına göç ederler. Deride, melanositler sürekli olarak keratinositlere transfer  olan melanozomları üretir. Melanozomlar tirozini, deriye rengini veren melanine çevirir.  Hormon uyarıları veya irritasyonu ile,  melanozom üretimi artar sonuçta  hiperpigmentasyona neden olur. Bazı hastalıklarda güneşe cevap olarak veya  bilinmeyen bir şekilde, melanositlerin hiperplazisi  görülür ve hiperpigmentasyona  neden olur. Normal deriye sahip tüm ırklarda aynı melanosit konsantrasyonu mevcuttur. Bununla  birlikte, bazı ırklarda deriye daha koyu rengini veren daha büyük melanozomları vardır.   

Tanısal yaklaşım

Hiperpigmentasyona basit bir yaklaşımla artmış koyuluğun artmış melanine artmış  melanosite veya derinin rengini değiştiren başka bir maddenin artmasına bağlı olduğu  düşünülebilir. (Şekil 1). Belli hastalıklar ve onların özellikleri takip eden bölümde  tartışılmış ve aşagıdaki Tabloda özetlenmiştir. Diğer hastalıklar bu yazının ikinci  bölümünde tartışılmış ve özetlenmiştir.   Doğru yönlendirilen bir hikaye ve fizik muayene, hiperpigmentasyon'un temelini  oluşturan ipuçlarını ortaya koyar. Hikayede, lezyonun başlangıç zamanı öğrenilmelidir,  çünkü bazı bozukluklar (neurofibromatosis), doğuştan olurken  diğerleri, çocuklukta,  (çiller) gebelik esnasında ( melazma) oluşabilir. Sistemik bulgular, hipertiroidizmi,  addison hastalığını veya  şeker ile ilgili hastalıkların varlığını gösterebilir. İlaç veya destek  tedavisi kullanımı, bitkilere veya ultraviole radyasyona maruz kalıp kalmadığının gözden  geçirilmesi hiperpigmentasyon'un, bir ilaç yan etkisi ile veya fototoksik reaksiyonla   olmuş olup olmadığı kararlaştırmaya yardım edebilir.Lezyonların sayı ve büyüklüğü  nörofibromatozis, çiller, ve lentigoların tanısında yardımcıdır.  Lezyonun sınırları, renk, ve karakterleri  melanomayı benign lezyonlardan ayrılmasını  sağlarken, deri dağılımındaki değişiklikler melazma ve akantozis nigrikans tanısına  yardımcı olur. 

Melazma ve Kloazma

Melazma veya kloazma lekeleri güneş yada yaşlılık lekelerine benzer,ancak hormonal  değişikliklere bağlı olarak daha büyük bölgeler tutulmuştur. Gebelik sırasında melanin  üretiminin tetiklenmesine bağlı olarak yüzde gebelik maskesi ve diğer bölgelerde cilt  koyulaşmasına neden olabilir.  Doğum kontrol ilacı kullanan kadınlarda da gebeliktekine  benzer hormonal değişiklikler olduğu için  hiperpigmentasyon görülebilir. Lekelerin kişiyi  aşırı derece rahasız ettiği durumlarda ilacın kesilmesi gerekebilir.

Post-inflamatuar hiperpigmentasyon

Post-inflamatuar hiperpigmentasyon yaralanma veya cilt hastalığının iyileşmesi sonrası   melanin pigment artışına bağlı  bu bölgede kalan cilt koyulaşmasıdır. Bazen koyulaşma  kan hücrelerinden arta kalan demir pigmentine bağlı olarak da görülebilir.  En sık sebebi  akne  olsa da  her tip cilt hasarı neden olabilir. (sıyrık, kesi, yanıklar, böcek sokmaları  veya kronik kaşıma) veya atopik dermatit gibi bir çok cilt hastalığı neden olabilir .

Doğumsal Lezyonlar:

Café au Lait Lekeleri

Café au lait (sütlü kahve) lekeleri doğumsal olabilir, veya çocuklukta gelişebilir. Bu düz  lekeler genellikle gövdede ortaya çıkar ve düzgün veya düzensiz sınırları olabilir (Şekil 2).  Boyutları  bebeklerde 0.2 ila 4 cm arasındadır fakat erişkinlerde 30 cm boyutunda dahi  olabilir. Hiperpigmentasyon melanositler ve basal keratinositlerde artmış melanine  bağlıdır.  Genetikçilere danışmak ihtiyatlı bir yaklaşım olabilir çünkü spontan mutasyonlar  vakaların % 50’sini oluştursa da nörofibromatozis otozomal dominant bir durumdur.    Bazı hastalarda café au lait lekeleri nörofibromatozis olmadan da görülür; bu kişilerin  çocuklarında artmış hastalık riski yoktur.  Café au lait lekeleri nörofibromatozisin belirtisi olabilir. Bu hastalığın tanısı için National  Institutes of Health  (NIH) tarafından  belirlen yedi kriterden  en az ikisinin  bulunması gerekir.    Altı veya daha fazla  more café au lait lekesi olması tanı kriterlerinden biridir; koltuk altı veya kasık çillenmesi  bir diğer kriterdir. Bu nedenle, koltuk altı veya kasık çillenmesi olduğunda  café au lait  lekeleri aranmalıdır ve bunun tersi de sözkonusudur. Eğer nörofibromatozisden  şüphelenilrse veya tanısı konacaksa, ek kriterler olan  optik gliomaları ve iris  hamartomalarını bir göz uzmanı saptayabilir. Amerikan Dermatoloji Akademisinin   pratik yönergeleri NIH tanımlamaları temelinde hazırlanmıştır.   Café au lait lekelerinin tedavisi yalnızca kozmetik nedenlerle yapılır. Kozmetik  dermatologlarca yapılan cerrahi veya lazer tedavisi  bireysel bazda ele alınabilir. Pratik  bir bakış açısından, tüm vücut boyunca görülen nörofibromalar kozmetikten çok  fonksiyonel yönden sorun oluşturur . 

Yaygın Hiperpigmentasyon

Yaygın hiperpigmentasyonun addison hastalığı, hipertiroidizm, veya hemokromatosis  gibi sistemik bir nedeni olabilir. Aynı zamanda ilaçların yan etkisi olarak da ortaya  çıkabilir.  Addison hastalığında, böbreküstü bezleri yeterli miktarda mineralokortikoid ve  glucokortikoid üretemezler. Pituitar bez, Melanosit-stimulating hormon ve  adrenokortikotropik hormonu (Kortikotropin olarak da bilinir) arttırarak böbreküstü  bezlerini uyarmaya çalışır , melanin üretimi artar ve “bulanık” bir hiperpigmentasyon  görünümü oluşur. Hiperpigmentasyon  yaygın ama güneş gören  bölgelerde ve perine,  koltukaltı, meme başı,  avuç içi, ayak tabanında daha belirginse. Addisonu olan  hastalarda aşırı üretilen adrenokortikotropik hormon ve melanosit-stimulating hormonu  azaltmak için mineralokortikoid ve glukokortikoid yerine koyma tedavisi uygulanmalıdır.  Hipertiroidizm, özellikle koyu ciltli kişilerde Addison's hastalığına benzer bir   hiperpigmentasyon yapar. Hipertiroidizme bağlı olanlarda tedavide antitiroid ilaçlar,  tiroidi cerrahi olarak çıkarma veya radioaktif iodin tedavisi uygulanır.   Demir deposu ve birikimi hastalığı olan hemokromatozis, kurşun mavisi bir  hiperpigmentasyona (hemosiderin birikimine bağlı) neden olabilir. Hiperpigmentasyon   bu tanıyı almış hastaların %70’inde mevcuttur. Bunun etki mekanizması bilinmese de  artmış melanin üretimine bağlı bronzlaşma sıktır. Fazla demir depolarını azaltmak için  hemokromatozis tekrarlayan flebotomi ile tedavi edilir.

Kronik Güneş Işığına Bağlı Lekeler

Güneş ışınlarına olan normal cevap artmış melanin üretimidir, insanların çoğunda uniform bir bronzlaşmaya neden olurken bazı kişilerde çillenmeye neden olur. Efelidler veya çiller küçük (genellikle 3 mm den küçük), kırmızı, açık veya koyu kahverengi vücudun güneş gören bölgelerinde görülen lekelerdir. Lentigolar tüm vücutta görülebilen 2 ila 20 mm boyutuda bronz, kahverengi veya siyah lekelerdir. Lentigolarda artmış sayıda yoğun epidermal melanin üreten melanosit vardır. Lentigoların aksine, efelidlerde melanosit sayısı normaldir fakat melanozom sayısı artmıştır. Hem lentigolar ve hem de efelidler benign olduğu içim, ayrımı çok önemli değildir. Efelidler ve lentigolar sayılmayacak kadar çok olabilir. Bu faktör ve onların rölatif tek renkliliği daha ciddi durum olan benlerden ayırmamıza yardım eder. Eğer lezyonlar daha büyük boyutlardaysa veya anormal renklenme varsa, malignite ihtimali nedeni ile cerrahi olarak çıkarımı gereken benlerden ayrımı yapılması önemlidir. Deride, dudaklar ve mukozalarda çeşitli lentigolar, Peutz Jeghers sendromu için şüpheyi arttırmalıdır. Bu otozomal dominant sendromunda, gastrointestinal kanalın polipozisiyle birlikte pankreas, akciğer, göğüs, yumurtalık ve rahim kanserlerinde artmış bir risk mevcuttur. Efelidlerin ve lentigoların tedavisi kozmetik bir tercihdir. Güneşten uzak durma ve güneş koruyucu kullanma ve koruyucu içeren makyaj malzemesi ve krem kullanma ek lezyonların oluşumunu azaltabilir. Eğer istenirse, hasta, dermatolog gibi profesyonel bir uzman tarafından uygulanacak renk açıcı solusyonaları veya peeling ajanlarını kullanabilir. Bununla birlikte, sonuçlar yavaştır, ve irritasyon ve hiperpigmentasyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Hidrokinon gibi renk açıcı ajanlar % 2- 4’lük krem ve jeller şeklinde bulunabilir. Lazer tedavisi de bir seçenektir, fakat bu lezyonların geniş dağılımı ve sıklığı nedeni ile, kozmetik dermatolojistlere danışmak daha doğrudur.

Fototoksik Reaksiyonlara Bağlı Lezyonlar

Sistemik veya topikal olarak kullanılan ilaçların, temas edilen bazı bitkilerin(fitofotodermatit), veya gıdaların güneşle birlikte yaptığı fototoksik reaksiyonlara bağlı hiperpigmentasyon oluşabilir. (Tablo 3) Başlangıçta, hastada kızarık bir alerjik reaksiyon gelişir. Güneş gören bölgelerde büllöz reaksiyonlar ile sonuçlanabilen  inflamatuar reaksiyon ve ödem  lenfositler ve eosinofiller vasıtası ile gelişebilir. Zaman geçtikçe, hiperpigmentasyon neden olan hiperkeratoz ve melanositik hiperplazi gelişir. Bazı ilaçlar güneş olmadan direkt olarak yaygın biçimde hiperpigmentasyon yapar (Tablo 4). Limon, lime,bergamot, incir  yaprağı, sütü, kereviz, dereotu, yaban havucu, ve havuç suyu gibi örnek verebileceğimiz bazı bitkisel ürünler ve yiyecekler pitofotodermatit yapabilir.

Ciltte Hipopigmentasyon (Açık renk lekeler)

Açık renkli lekeler, vücudun herhangi bir bölgesinde farklı büyüklük,  dağılım ve dizilim özelliklere sahip olan yama şeklindeki  lezyonlardır.  Dermatoloji kliniklerinde derinin sınırlı ya da yaygın beyazlıklarıyla sıkça  karşılaşılmaktadır. Doğuştan veya sonradan oluşabilen bu lezyonlar  bazen sadece deride sınırlı değildir, diğer organ tutumları ile sistemik bir  hastalığın parçası da olabilirler, bu nedenle dikkatli bir şekilde ele  alınmaları gerekir.     Derinin normal rengi, kahverengi  melanin, kandaki kırmızı  oksihemoglobin, mavi  deoksihemoglobinin ,sarı renkli karoten  ve beyaz renkli stratum korneum ve  kollajen liflerinin renk karışımlarından  oluşur. Ama bunlar arasındaki en  önemli olanı melanositlerin ürettiği melanindir. Bunlardan birindeki  farklılık deride renk değişikliklerine neden olabilir. Çeşitli faktörlerin renk  maddesi melanini üreten melanositler üzerine olan etkisi  melanosit  sayısında veya melanin miktarında azalmaya ve deride açık renk  lekelerin oluşmasına neden olabilir. Ayrıca hemoglobinde azalma, deriyi  kalınlaştıran hiperkeratoz veya kollajen liflerinde artış sonucunda da  deride beyazlık görülebilir. 

Lekelerin Muayenesi

Deride görülen açık renkli lekelerin yalnızca deriyi tutup tutmadığının  saptanması önemlidir. Hastanın hikayesi, klinik bulguları ve çeşitli  laboratuvar incelemeleri  değerlendirilir.Deride görülen beyaz lezyonlar  farklı yöntemlerle incelenmelidir. Örneğin  damar bozukluğuna bağlı  gelişen "nevüs anemikus" lezyonlarına cam (lam) ile baskı  uygulandığında normal deri ile lezyonlu deri arasındaki renk farklılığının  ortadan kaybolduğu görülür. Lezyon sert bir cisimle çizildiğinde nevüs  anemikus lezyonunda kızarıklık oluşmaması tipik bir özelliktir.Üstünde  ince kabuklanma olan lezyonlardan lam üzerine kazıntı materyali  alınarak KOH ile mikroskopta mantar açısından incelenir. Böylece cilte  açık renk lekeler yapabilen bir mantar hastalığı olan "tinea versikolor"  tanısını konulabilir.Ciltteki açı renk lezyonların incelenmesinde Wood  lambası muayenesi çok yardımcı olabilir. Karanlık bir odada (360 nm)  mor ışıkla lezyonlar incelenir. Wood ışığı ile normal deri ile lezyon  arasındaki kontrast  artarsa lezyonda sorun melanin yokluğudur. Yani  vitiligo, kimyasal lökoderma, piebaldizm veya Waardenburg sendromu  olabilir. Kontrast artışı olmuyorsa lezyon melanin azlığı vardır. Eğer  lezyon wood ışığıyla kaybolursa nevüs anemikus olabilir. Wood ışığı ile  sarımsı veya yeşilimsi bir floresans görülürse  "tinea versikolor" olabilir. Başka bir bölümde daha geniş olarak anlattığımız Vitiligo beyaz lekelerin  görüldüğü hastalıkların en tipik olanıdır. Bunun dışında birden çok  sistem tutulumu olan Vogt-Kayanagi- Harada sendromu gibi hastalıklar  açısından; tam kan sayımı, tiroid hormon testleri, açlık kan şekeri, kan  kortizolü, işitme testleri ve göz kontrolleri yapılmalıdır.

Nevüs depigmentozus

Sıklıkla gövdede kol ve bacakların gövdeye yakın  kısmında tek taraflı ve dermatomal yerleşimlidir. Bu beyazlıkların kenarları  düzensizdir . Nadir görülen ve doğuştan olan bu lezyon lezyon sıklıkla tek olarak  görülür. Genellikle başka bir sorunları yoktur. Ancak çok nadiren epilepsi ve   aynı tarafta kol bacak hipertrofisi (aşırı gelişmesi) görülebilir

Ito'nun hipomelanozisi (incontinentia pigmenti achromians)

Nadir görülen  ve kalıtsal olmayan ama doğuştan olabilen açık renkli lekeler yaşamın ilk yılında  belirginleşir, sonra belki biraz artabilir veya azalabilirse de genelde pek değişiklik  olmaz. Nörolojik ve kas-iskelet sistemi anomalileri görülebilen sinir sistemi ve  deriyi tutan bir hastalıktır. Nevüs depigmentosus ile birlikte görülebilir. Helezon  şeklinde veya düz olabilir. Açık renkli lekeler; gövde kol ve bacaklarda iki taraflı  veya asimetrik yerleşimli, değişik büyüklük ve şekillerde gözlenebilir."Wood ışığı"  ile belirginleşir. Bu lezyonlar deri kıvrımlarına parelel, halkalar şeklindedir. Zeka  geriliği, epilepsi, şaşılık, hipertelorizm, konuşmada gecikme, kulaklarda şekil  bozukluğu, kol-bacak uzunluklarında orantısızlık, kan eozinofil hücrelerinde  artma, terleme eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda incontinentia pigmenti  düşünülebilir. Ama incontinentia pigmentide; açık renk lekeler hastalığın geç  dönemlerinde görülür. (vezikülasyon ve verrüköz değişiklikler sonrası)

Tüberosklerozis

Kalıtsal olan bu hastalık, farklı deri lezyonları, epilepsi ve  mental gerilik ile karakterize bir sendromdur . Açık renkli lekeler önemli bir deri  bulgusudur. Bu lekeler sıklıkla doğuştan bulunabilir ve hastalığın ilk belirtisini  oluşturur. Lezyonlar yaprak şeklinde, çok köşeli, belirli alanlarda veya minik  yuvarlaklar şeklinde olabilir. Ancak yaprak şekli olanlar daha tipiktir. Diğer deri  bulguları şunlardır. Yağ bezi tümörleri, shagreen plakları ( bel bölgesinde  deriden kabarık lezyonlar ), fibromlar (tırnak çevresi, tırnak altı, oral), yaygın  bronzlaşma ve kafeola lekeleri oluşturur. Epilepsi ve zeka geriliği başta olmak  üzere göz tümörleri, görme siniri atrofisi, beyinde tümör ve kireçlenmeler ,  böbrek tümörleri, kalp kası tümörleri, kistik kemik bozuklukları ve çeşitli iç organ  tümörleri tabloya eşlik edebilir. Yalnızca beyaz lekeleri olan bebeklerin olası  tüberosklerozis açısından takip edilmesi gereklidir.  

Piebaldizm

Bölgesel albinizm olan Piebaldizm, kalıtsal, vitiligo benzeri açık  renkli lekeler ve beyaz perçemle seyreden, nadir görülen doğumsal bir  hastalıktır. Piebaldizmdeki vitiligo benzeri lekeler, genellikle normal veya koyu  renkli adacıklar içerirler. Bu görünüm piebaldizmde tipiktir. Bu lezyonlar baş,  gövde, kol ve bacaklarda orta hatta görülürler. El ve ayak sırtlarında rastlanmaz.  Piebaldizmdeki koyu renkli lekeler, beyazlıkların içinde bulunabildikleri gibi  normal deride de gözlenebilirler. Deri lezyonlarına nadir olarak iki gözün farklı  renkte olması (heterokromi) ve sağırlık eşlik edebilir. Bu nedenle piebaldizmli  hastalarda işitme testleri mutlaka yapılır. Piebaldizmin vitiligo ile ayrımı  yapılmalıdır. Vitiligo genellikle daha ileri yaşlarda başlar, el ayak gibi uç  bölgelerde ve ağız çevresi tutulumunun ön planda olması ve koyu lekelerin  olmaması ayırdedici özellikleridir.   Woolf sendromu ise piebaldizmin deri lezyonlarına sadece sağırlığın eşlik ettiği  kalıtsal bir tablodur. Piebaldizmin bir tipi olarak kabul edilir.  

Waardenburg sendromu

Bu sendrom, beyaz lekeler ve beyaz perçem gibi deri  lezyonlarına, gözler arası mesafenin normalden uzun olması (hipertelorizm), iki  gözün farklı renkte olması (heterokromi), burun kökünde genişleme gibi diğer  sistem bulgularının eşlik ettiği kalıtsal nadir görülen bir sendromdur . Bu  sendromdaki açık renkli lekeler, piebaldizmdeki vücudun orta hatttında  yerleşiminin aksine sıklıkla yüz, boyun, gövde ve el sırtlarında görülür. Sağırlık,  merkezi sinir sistemi ve kas-iskelet sistemi anormallikleri tabloya eşlik edebilir.  Ayırıcı tanısında; özellikle piebaldizm ve Woolf sendromu düşünülmelidir. Ama  Waardenburg sendromunda koyu renkli lekelerin bulunmaması ve eşlik edebilen  diğer bulgular, kolayca ayırt edilmesini sağlar.
© WWW.CILTUZMANI.COM  Copyright © 2007 [ciltuzmani.com]. All rights reserved
Cilt Uzmanı Uzm.Dr. Babür Süer
Dermatoloji & Kozmetoloji Uzmanından en tarafsız kaynak.

Ciltteki Lekeler

Cildinizde  lekeler, açık renkli, koyu renkli veya damar lezyonlarında olduğu gibi kırmızı tonlarında olabilir. Bu lekeler doğumda veya sonradan ortaya çıkabilir. Bir hastalığın belirtisi olabilecekleri gibi tamamen zararsız da olabilirler. Burada cildimizde lekeye neden olan bazı hastalıklardan bahsedeceğiz.

Ciltte Hiperpigmentasyon (Koyu

Lekeler)

Hiperpigmentasyon sebebi genellikle pigment hücresi olan melanositlerin varlığına ve  aktivitesine bağlıdır.Sıklıkla Lentigo ,çil, ya da melazma gibi tedavisi kozmetik kaygılardan  fazla birşey içermeyen lezyonlar olabilir bunun yanında Café au lait (sütlü kahve) lekeleri  denen lezyonlar tek başına benign bulgularla birlikte olabileceği gibi eşlik eden  komplikasyonlarla nörofibromatozis varlığını gösterebilir. Yaygın hiperpigmentasyonda  kullanılan ilaçlar veya hemokromatosiz gibi sistemik hastalıklar, hipertiroidizm, ve  addison hastalıkları düşünülmelidir. Bu durumlarda ilacı keserek veya hemokromatozis  olan hastada bir seri flebotomi yaparak, Hipertiroidizmde nedene yönelik tedavi  yaparak, ve Addison's hastalığında eksik glukokortikoidler ve mineralokortikoidleri yerine  koyarak hiperpigmentasyon düzeltilebilir. Beyazlatıcı ajanlarla lazerle kozmetik tedavi  lentigo ve çillerin azaltılması için kullanılabilir. Hiperpigmentasyon, benign veya rölatif olarak kolayca tedavi edilen durumların belirtisi  olabilir, veya melanoma gibi varlığında hayatı tehtit eden  durumları da işaret edebilir.   Benler ve malign melanom hakkında daha geniş bilgiyi sitemizin diğer bölümlerinde  bulabilirsiniz.

Melanositler ve Pigmentasyon

Melanositler  embriolojik olarak sinir kesesi hücrelerinden köken almıştır ve epidermis  basal tabakasına göç ederler. Deride, melanositler sürekli olarak keratinositlere transfer  olan melanozomları üretir. Melanozomlar tirozini, deriye rengini veren melanine çevirir.  Hormon uyarıları veya irritasyonu ile,  melanozom üretimi artar sonuçta  hiperpigmentasyona neden olur. Bazı hastalıklarda güneşe cevap olarak veya  bilinmeyen bir şekilde, melanositlerin hiperplazisi  görülür ve hiperpigmentasyona  neden olur. Normal deriye sahip tüm ırklarda aynı melanosit konsantrasyonu mevcuttur. Bununla  birlikte, bazı ırklarda deriye daha koyu rengini veren daha büyük melanozomları vardır.   

Tanısal yaklaşım

Hiperpigmentasyona basit bir yaklaşımla artmış koyuluğun artmış melanine artmış  melanosite veya derinin rengini değiştiren başka bir maddenin artmasına bağlı olduğu  düşünülebilir. (Şekil 1). Belli hastalıklar ve onların özellikleri takip eden bölümde  tartışılmış ve aşagıdaki Tabloda özetlenmiştir. Diğer hastalıklar bu yazının ikinci  bölümünde tartışılmış ve özetlenmiştir.   Doğru yönlendirilen bir hikaye ve fizik muayene, hiperpigmentasyon'un temelini  oluşturan ipuçlarını ortaya koyar. Hikayede, lezyonun başlangıç zamanı öğrenilmelidir,  çünkü bazı bozukluklar (neurofibromatosis), doğuştan olurken  diğerleri, çocuklukta,  (çiller) gebelik esnasında ( melazma) oluşabilir. Sistemik bulgular, hipertiroidizmi,  addison hastalığını veya  şeker ile ilgili hastalıkların varlığını gösterebilir. İlaç veya destek  tedavisi kullanımı, bitkilere veya ultraviole radyasyona maruz kalıp kalmadığının gözden  geçirilmesi hiperpigmentasyon'un, bir ilaç yan etkisi ile veya fototoksik reaksiyonla   olmuş olup olmadığı kararlaştırmaya yardım edebilir.Lezyonların sayı ve büyüklüğü  nörofibromatozis, çiller, ve lentigoların tanısında yardımcıdır.  Lezyonun sınırları, renk, ve karakterleri  melanomayı benign lezyonlardan ayrılmasını  sağlarken, deri dağılımındaki değişiklikler melazma ve akantozis nigrikans tanısına  yardımcı olur. 

Melazma ve Kloazma

Melazma veya kloazma lekeleri güneş yada yaşlılık lekelerine benzer,ancak hormonal  değişikliklere bağlı olarak daha büyük bölgeler tutulmuştur. Gebelik sırasında melanin  üretiminin tetiklenmesine bağlı olarak yüzde gebelik maskesi ve diğer bölgelerde cilt  koyulaşmasına neden olabilir.  Doğum kontrol ilacı kullanan kadınlarda da gebeliktekine  benzer hormonal değişiklikler olduğu için  hiperpigmentasyon görülebilir. Lekelerin kişiyi  aşırı derece rahasız ettiği durumlarda ilacın kesilmesi gerekebilir.

Post-inflamatuar

hiperpigmentasyon

Post-inflamatuar hiperpigmentasyon yaralanma veya cilt hastalığının iyileşmesi sonrası   melanin pigment artışına bağlı  bu bölgede kalan cilt koyulaşmasıdır. Bazen koyulaşma  kan hücrelerinden arta kalan demir pigmentine bağlı olarak da görülebilir.  En sık sebebi  akne  olsa da  her tip cilt hasarı neden olabilir. (sıyrık, kesi, yanıklar, böcek sokmaları  veya kronik kaşıma) veya atopik dermatit gibi bir çok cilt hastalığı neden olabilir .

Doğumsal Lezyonlar:

Café au Lait Lekeleri

Café au lait (sütlü kahve) lekeleri doğumsal olabilir, veya çocuklukta gelişebilir. Bu düz  lekeler genellikle gövdede ortaya çıkar ve düzgün veya düzensiz sınırları olabilir (Şekil 2).  Boyutları  bebeklerde 0.2 ila 4 cm arasındadır fakat erişkinlerde 30 cm boyutunda dahi  olabilir. Hiperpigmentasyon melanositler ve basal keratinositlerde artmış melanine  bağlıdır.  Genetikçilere danışmak ihtiyatlı bir yaklaşım olabilir çünkü spontan mutasyonlar  vakaların % 50’sini oluştursa da nörofibromatozis otozomal dominant bir durumdur.    Bazı hastalarda café au lait lekeleri nörofibromatozis olmadan da görülür; bu kişilerin  çocuklarında artmış hastalık riski yoktur.  Café au lait lekeleri nörofibromatozisin belirtisi olabilir. Bu hastalığın tanısı için National  Institutes of Health  (NIH) tarafından  belirlen yedi kriterden  en az ikisinin  bulunması gerekir.    Altı veya daha fazla  more café au lait lekesi olması tanı kriterlerinden biridir; koltuk altı veya kasık çillenmesi  bir diğer kriterdir. Bu nedenle, koltuk altı veya kasık çillenmesi olduğunda  café au lait  lekeleri aranmalıdır ve bunun tersi de sözkonusudur. Eğer nörofibromatozisden  şüphelenilrse veya tanısı konacaksa, ek kriterler olan  optik gliomaları ve iris  hamartomalarını bir göz uzmanı saptayabilir. Amerikan Dermatoloji Akademisinin   pratik yönergeleri NIH tanımlamaları temelinde hazırlanmıştır.   Café au lait lekelerinin tedavisi yalnızca kozmetik nedenlerle yapılır. Kozmetik  dermatologlarca yapılan cerrahi veya lazer tedavisi  bireysel bazda ele alınabilir. Pratik  bir bakış açısından, tüm vücut boyunca görülen nörofibromalar kozmetikten çok  fonksiyonel yönden sorun oluşturur . 

Yaygın Hiperpigmentasyon

Yaygın hiperpigmentasyonun addison hastalığı, hipertiroidizm, veya hemokromatosis  gibi sistemik bir nedeni olabilir. Aynı zamanda ilaçların yan etkisi olarak da ortaya  çıkabilir.  Addison hastalığında, böbreküstü bezleri yeterli miktarda mineralokortikoid ve  glucokortikoid üretemezler. Pituitar bez, Melanosit-stimulating hormon ve  adrenokortikotropik hormonu (Kortikotropin olarak da bilinir) arttırarak böbreküstü  bezlerini uyarmaya çalışır , melanin üretimi artar ve “bulanık” bir hiperpigmentasyon  görünümü oluşur. Hiperpigmentasyon  yaygın ama güneş gören  bölgelerde ve perine,  koltukaltı, meme başı,  avuç içi, ayak tabanında daha belirginse. Addisonu olan  hastalarda aşırı üretilen adrenokortikotropik hormon ve melanosit- stimulating hormonu  azaltmak için mineralokortikoid ve glukokortikoid yerine koyma tedavisi uygulanmalıdır.  Hipertiroidizm, özellikle koyu ciltli kişilerde Addison's hastalığına benzer bir   hiperpigmentasyon yapar. Hipertiroidizme bağlı olanlarda tedavide antitiroid ilaçlar,  tiroidi cerrahi olarak çıkarma veya radioaktif iodin tedavisi uygulanır.   Demir deposu ve birikimi hastalığı olan hemokromatozis, kurşun mavisi bir  hiperpigmentasyona (hemosiderin birikimine bağlı) neden olabilir. Hiperpigmentasyon   bu tanıyı almış hastaların %70’inde mevcuttur. Bunun etki mekanizması bilinmese de  artmış melanin üretimine bağlı bronzlaşma sıktır. Fazla demir depolarını azaltmak için  hemokromatozis tekrarlayan flebotomi ile tedavi edilir.

Kronik Güneş Işığına Bağlı

Lekeler

Güneş ışınlarına olan normal cevap artmış melanin üretimidir, insanların çoğunda uniform bir bronzlaşmaya neden olurken bazı kişilerde çillenmeye neden olur. Efelidler veya çiller küçük (genellikle 3 mm den küçük), kırmızı, açık veya koyu kahverengi vücudun güneş gören bölgelerinde görülen lekelerdir. Lentigolar tüm vücutta görülebilen 2 ila 20 mm boyutuda bronz, kahverengi veya siyah lekelerdir. Lentigolarda artmış sayıda yoğun epidermal melanin üreten melanosit vardır. Lentigoların aksine, efelidlerde melanosit sayısı normaldir fakat melanozom sayısı artmıştır. Hem lentigolar ve hem de efelidler benign olduğu içim, ayrımı çok önemli değildir. Efelidler ve lentigolar sayılmayacak kadar çok olabilir. Bu faktör ve onların rölatif tek renkliliği daha ciddi durum olan benlerden ayırmamıza yardım eder. Eğer lezyonlar daha büyük boyutlardaysa veya anormal renklenme varsa, malignite ihtimali nedeni ile cerrahi olarak çıkarımı gereken benlerden ayrımı yapılması önemlidir. Deride, dudaklar ve mukozalarda çeşitli lentigolar, Peutz Jeghers sendromu için şüpheyi arttırmalıdır. Bu otozomal dominant sendromunda, gastrointestinal kanalın polipozisiyle birlikte pankreas, akciğer, göğüs, yumurtalık ve rahim kanserlerinde artmış bir risk mevcuttur. Efelidlerin ve lentigoların tedavisi kozmetik bir tercihdir. Güneşten uzak durma ve güneş koruyucu kullanma ve koruyucu içeren makyaj malzemesi ve krem kullanma ek lezyonların oluşumunu azaltabilir. Eğer istenirse, hasta, dermatolog gibi profesyonel bir uzman tarafından uygulanacak renk açıcı solusyonaları veya peeling ajanlarını kullanabilir. Bununla birlikte, sonuçlar yavaştır, ve irritasyon ve hiperpigmentasyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Hidrokinon gibi renk açıcı ajanlar % 2- 4’lük krem ve jeller şeklinde bulunabilir. Lazer tedavisi de bir seçenektir, fakat bu lezyonların geniş dağılımı ve sıklığı nedeni ile, kozmetik dermatolojistlere danışmak daha doğrudur.

Fototoksik Reaksiyonlara Bağlı

Lezyonlar

Sistemik veya topikal olarak kullanılan ilaçların, temas edilen bazı bitkilerin(fitofotodermatit), veya gıdaların güneşle birlikte yaptığı fototoksik reaksiyonlara bağlı hiperpigmentasyon oluşabilir. (Tablo 3) Başlangıçta, hastada kızarık bir alerjik reaksiyon gelişir. Güneş gören bölgelerde büllöz reaksiyonlar ile sonuçlanabilen  inflamatuar reaksiyon ve ödem  lenfositler ve eosinofiller vasıtası ile gelişebilir. Zaman geçtikçe, hiperpigmentasyon neden olan hiperkeratoz ve melanositik hiperplazi gelişir. Bazı ilaçlar güneş olmadan direkt olarak yaygın biçimde hiperpigmentasyon yapar (Tablo 4). Limon, lime,bergamot, incir  yaprağı, sütü, kereviz, dereotu, yaban havucu, ve havuç suyu gibi örnek verebileceğimiz bazı bitkisel ürünler ve yiyecekler pitofotodermatit yapabilir.

Ciltte Hipopigmentasyon (Açık

renk lekeler)

Açık renkli lekeler, vücudun herhangi bir bölgesinde farklı büyüklük,  dağılım ve dizilim özelliklere sahip olan yama şeklindeki  lezyonlardır.  Dermatoloji kliniklerinde derinin sınırlı ya da yaygın beyazlıklarıyla sıkça  karşılaşılmaktadır. Doğuştan veya sonradan oluşabilen bu lezyonlar  bazen sadece deride sınırlı değildir, diğer organ tutumları ile sistemik bir  hastalığın parçası da olabilirler, bu nedenle dikkatli bir şekilde ele  alınmaları gerekir.     Derinin normal rengi, kahverengi  melanin, kandaki kırmızı  oksihemoglobin, mavi  deoksihemoglobinin ,sarı renkli karoten  ve beyaz renkli stratum korneum ve  kollajen liflerinin renk karışımlarından  oluşur. Ama bunlar arasındaki en  önemli olanı melanositlerin ürettiği melanindir. Bunlardan birindeki  farklılık deride renk değişikliklerine neden olabilir. Çeşitli faktörlerin renk  maddesi melanini üreten melanositler üzerine olan etkisi  melanosit  sayısında veya melanin miktarında azalmaya ve deride açık renk  lekelerin oluşmasına neden olabilir. Ayrıca hemoglobinde azalma, deriyi  kalınlaştıran hiperkeratoz veya kollajen liflerinde artış sonucunda da  deride beyazlık görülebilir. 

Lekelerin Muayenesi

Deride görülen açık renkli lekelerin yalnızca deriyi tutup tutmadığının  saptanması önemlidir. Hastanın hikayesi, klinik bulguları ve çeşitli  laboratuvar incelemeleri  değerlendirilir.Deride görülen beyaz lezyonlar  farklı yöntemlerle incelenmelidir. Örneğin  damar bozukluğuna bağlı  gelişen "nevüs anemikus" lezyonlarına cam (lam) ile baskı  uygulandığında normal deri ile lezyonlu deri arasındaki renk farklılığının  ortadan kaybolduğu görülür. Lezyon sert bir cisimle çizildiğinde nevüs  anemikus lezyonunda kızarıklık oluşmaması tipik bir özelliktir.Üstünde  ince kabuklanma olan lezyonlardan lam üzerine kazıntı materyali  alınarak KOH ile mikroskopta mantar açısından incelenir. Böylece cilte  açık renk lekeler yapabilen bir mantar hastalığı olan "tinea versikolor"  tanısını konulabilir.Ciltteki açı renk lezyonların incelenmesinde Wood  lambası muayenesi çok yardımcı olabilir. Karanlık bir odada (360 nm)  mor ışıkla lezyonlar incelenir. Wood ışığı ile normal deri ile lezyon  arasındaki kontrast  artarsa lezyonda sorun melanin yokluğudur. Yani  vitiligo, kimyasal lökoderma, piebaldizm veya Waardenburg sendromu  olabilir. Kontrast artışı olmuyorsa lezyon melanin azlığı vardır. Eğer  lezyon wood ışığıyla kaybolursa nevüs anemikus olabilir. Wood ışığı ile  sarımsı veya yeşilimsi bir floresans görülürse  "tinea versikolor" olabilir. Başka bir bölümde daha geniş olarak anlattığımız Vitiligo beyaz lekelerin  görüldüğü hastalıkların en tipik olanıdır. Bunun dışında birden çok  sistem tutulumu olan Vogt-Kayanagi-Harada sendromu gibi hastalıklar  açısından; tam kan sayımı, tiroid hormon testleri, açlık kan şekeri, kan  kortizolü, işitme testleri ve göz kontrolleri yapılmalıdır.

Nevüs depigmentozus

Sıklıkla gövdede kol ve bacakların gövdeye yakın  kısmında tek taraflı ve dermatomal yerleşimlidir. Bu beyazlıkların kenarları  düzensizdir . Nadir görülen ve doğuştan olan bu lezyon lezyon sıklıkla tek olarak  görülür. Genellikle başka bir sorunları yoktur. Ancak çok nadiren epilepsi ve   aynı tarafta kol bacak hipertrofisi (aşırı gelişmesi) görülebilir

Ito'nun hipomelanozisi

(incontinentia pigmenti

achromians)

Nadir görülen  ve kalıtsal olmayan ama doğuştan olabilen açık renkli lekeler yaşamın ilk yılında  belirginleşir, sonra belki biraz artabilir veya azalabilirse de genelde pek değişiklik  olmaz. Nörolojik ve kas-iskelet sistemi anomalileri görülebilen sinir sistemi ve  deriyi tutan bir hastalıktır. Nevüs depigmentosus ile birlikte görülebilir. Helezon  şeklinde veya düz olabilir. Açık renkli lekeler; gövde kol ve bacaklarda iki taraflı  veya asimetrik yerleşimli, değişik büyüklük ve şekillerde gözlenebilir."Wood ışığı"  ile belirginleşir. Bu lezyonlar deri kıvrımlarına parelel, halkalar şeklindedir. Zeka  geriliği, epilepsi, şaşılık, hipertelorizm, konuşmada gecikme, kulaklarda şekil  bozukluğu, kol-bacak uzunluklarında orantısızlık, kan eozinofil hücrelerinde  artma, terleme eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda incontinentia pigmenti  düşünülebilir. Ama incontinentia pigmentide; açık renk lekeler hastalığın geç  dönemlerinde görülür. (vezikülasyon ve verrüköz değişiklikler sonrası)

Tüberosklerozis

Kalıtsal olan bu hastalık, farklı deri lezyonları, epilepsi ve  mental gerilik ile karakterize bir sendromdur . Açık renkli lekeler önemli bir deri  bulgusudur. Bu lekeler sıklıkla doğuştan bulunabilir ve hastalığın ilk belirtisini  oluşturur. Lezyonlar yaprak şeklinde, çok köşeli, belirli alanlarda veya minik  yuvarlaklar şeklinde olabilir. Ancak yaprak şekli olanlar daha tipiktir. Diğer deri  bulguları şunlardır. Yağ bezi tümörleri, shagreen plakları ( bel bölgesinde  deriden kabarık lezyonlar ), fibromlar (tırnak çevresi, tırnak altı, oral), yaygın  bronzlaşma ve kafeola lekeleri oluşturur. Epilepsi ve zeka geriliği başta olmak  üzere göz tümörleri, görme siniri atrofisi, beyinde tümör ve kireçlenmeler ,  böbrek tümörleri, kalp kası tümörleri, kistik kemik bozuklukları ve çeşitli iç organ  tümörleri tabloya eşlik edebilir. Yalnızca beyaz lekeleri olan bebeklerin olası  tüberosklerozis açısından takip edilmesi gereklidir.  

Piebaldizm

Bölgesel albinizm olan Piebaldizm, kalıtsal, vitiligo benzeri açık  renkli lekeler ve beyaz perçemle seyreden, nadir görülen doğumsal bir  hastalıktır. Piebaldizmdeki vitiligo benzeri lekeler, genellikle normal veya koyu  renkli adacıklar içerirler. Bu görünüm piebaldizmde tipiktir. Bu lezyonlar baş,  gövde, kol ve bacaklarda orta hatta görülürler. El ve ayak sırtlarında rastlanmaz.  Piebaldizmdeki koyu renkli lekeler, beyazlıkların içinde bulunabildikleri gibi  normal deride de gözlenebilirler. Deri lezyonlarına nadir olarak iki gözün farklı  renkte olması (heterokromi) ve sağırlık eşlik edebilir. Bu nedenle piebaldizmli  hastalarda işitme testleri mutlaka yapılır. Piebaldizmin vitiligo ile ayrımı  yapılmalıdır. Vitiligo genellikle daha ileri yaşlarda başlar, el ayak gibi uç  bölgelerde ve ağız çevresi tutulumunun ön planda olması ve koyu lekelerin  olmaması ayırdedici özellikleridir.   Woolf sendromu ise piebaldizmin deri lezyonlarına sadece sağırlığın eşlik ettiği  kalıtsal bir tablodur. Piebaldizmin bir tipi olarak kabul edilir.  

Waardenburg sendromu

Bu sendrom, beyaz lekeler ve beyaz perçem gibi deri  lezyonlarına, gözler arası mesafenin normalden uzun olması (hipertelorizm), iki  gözün farklı renkte olması (heterokromi), burun kökünde genişleme gibi diğer  sistem bulgularının eşlik ettiği kalıtsal nadir görülen bir sendromdur . Bu  sendromdaki açık renkli lekeler, piebaldizmdeki vücudun orta hatttında  yerleşiminin aksine sıklıkla yüz, boyun, gövde ve el sırtlarında görülür. Sağırlık,  merkezi sinir sistemi ve kas-iskelet sistemi anormallikleri tabloya eşlik edebilir.  Ayırıcı tanısında; özellikle piebaldizm ve Woolf sendromu düşünülmelidir. Ama  Waardenburg sendromunda koyu renkli lekelerin bulunmaması ve eşlik edebilen  diğer bulgular, kolayca ayırt edilmesini sağlar.