Ciltte Hiperpigmentasyon (Koyu Lekeler)

Hiperpigmentasyon, benign veya rölatif olarak kolayca tedavi edilen durumların belirtisi olabilir, veya melanoma gibi varlığında hayatı tehtit eden  durumları da işaret edebilir.  Benler ve malign melanom hakkında daha geniş bilgiyi sitemizin diğer bölümlerinde bulabilirsiniz.

Melanositler ve Pigmentasyon

Melanositler  embriolojik olarak sinir kesesi hücrelerinden köken almıştır ve epidermis basal tabakasına göç ederler. Deride, melanositler sürekli olarak keratinositlere transfer olan melanozomları üretir. Melanozomlar tirozini, deriye rengini veren melanine çevirir. Hormon uyarıları veya irritasyonu ile,  melanozom üretimi artar sonuçta hiperpigmentasyona neden olur. Bazı hastalıklarda güneşe cevap olarak veya bilinmeyen bir şekilde, melanositlerin hiperplazisi  görülür ve hiperpigmentasyona neden olur.

Normal deriye sahip tüm ırklarda aynı melanosit konsantrasyonu mevcuttur. Bununla birlikte, bazı ırklarda deriye daha koyu rengini veren daha büyük melanozomları vardır.

Tanısal yaklaşım

Doğru yönlendirilen bir hikaye ve fizik muayene, hiperpigmentasyon'un temelini oluşturan ipuçlarını ortaya koyar. Hikayede, lezyonun başlangıç zamanı öğrenilmelidir, çünkü bazı bozukluklar (neurofibromatosis), doğuştan olurken  diğerleri, çocuklukta, (çiller) gebelik esnasında ( melazma) oluşabilir. Sistemik bulgular, hipertiroidizmi, addison hastalığını veya  şeker ile ilgili hastalıkların varlığını gösterebilir. İlaç veya destek tedavisi kullanımı, bitkilere veya ultraviole radyasyona maruz kalıp kalmadığının gözden geçirilmesi hiperpigmentasyon'un, bir ilaç yan etkisi ile veya fototoksik reaksiyonla  olmuş olup olmadığı kararlaştırmaya yardım edebilir.

Hiperpigmentasyon ŞEKİL 1. Belirli hastalıklar ve eşlik eden işlemler sonucu Hiperpigmentasyon. (MSH = melanosit-stimulating hormon; ACTH = adrenokortikotropik hormon)

Lezyonların sayı ve büyüklüğü nörofibromatozis, çiller, ve lentigoların tanısında yardımcıdır. Lezyonun sınırları, renk, ve karakterleri  melanomayı benign lezyonlardan ayrılmasını sağlarken, deri dağılımındaki değişiklikler melazma ve akantozis nigrikans tanısına yardımcı olur.

Melazma ve Kloazma

Melazma veya kloazma lekeleri güneş yada yaşlılık lekelerine benzer,ancak hormonal değişikliklere bağlı olarak daha büyük bölgeler tutulmuştur. Gebelik sırasında melanin üretiminin tetiklenmesine bağlı olarak yüzde gebelik maskesi ve diğer bölgelerde cilt koyulaşmasına neden olabilir.  Doğum kontrol ilacı kullanan kadınlarda da gebeliktekine benzer hormonal değişiklikler olduğu için  hiperpigmentasyon görülebilir. Lekelerin kişiyi aşırı derece rahasız ettiği durumlarda ilacın kesilmesi gerekebilir.

Post-inflamatuar hiperpigmentasyon

Post-inflamatuar hiperpigmentasyon yaralanma veya cilt hastalığının iyileşmesi sonrası  melanin pigment artışına bağlı  bu bölgede kalan cilt koyulaşmasıdır. Bazen koyulaşma kan hücrelerinden arta kalan demir pigmentine bağlı olarak da görülebilir.  En sık sebebi akne  olsa da  her tip cilt hasarı neden olabilir. (sıyrık, kesi, yanıklar, böcek sokmaları veya kronik kaşıma) veya atopik dermatit gibi bir çok cilt hastalığı neden olabilir .

Doğumsal Lezyonlar: Café au Lait Lekeleri

Café au lait (sütlü kahve) lekeleri doğumsal olabilir, veya çocuklukta gelişebilir. Bu düz lekeler genellikle gövdede ortaya çıkar ve düzgün veya düzensiz sınırları olabilir (Şekil 2). Boyutları  bebeklerde 0.2 ila 4 cm arasındadır fakat erişkinlerde 30 cm boyutunda dahi olabilir. Hiperpigmentasyon melanositler ve basal keratinositlerde artmış melanine bağlıdır.

Café au lait lekeleri nörofibromatozisin belirtisi olabilir. Bu hastalığın tanısı için National Institutes of Health (NIH) tarafından belirlen yedi kriterden en az ikisinin bulunması gerekir. (Tablo 2)   Altı veya daha fazla more café au lait lekesi olması tanı kriterlerinden biridir; koltuk altı veya kasık çillenmesi bir diğer kriterdir (Şekil 3). Bu nedenle, koltuk altı veya kasık çillenmesi olduğunda  café au lait lekeleri aranmalıdır ve bunun tersi de sözkonusudur. Eğer nörofibromatozisden şüphelenilrse veya tanısı konacaksa, ek kriterler olan  optik gliomaları ve iris hamartomalarını bir göz uzmanı saptayabilir. Amerikan Dermatoloji Akademisinin  pratik yönergeleri NIH tanımlamaları temelinde hazırlanmıştır.

 Café au lait lekelerinin tedavisi yalnızca kozmetik nedenlerle yapılır. Kozmetik dermatologlarca yapılan cerrahi veya lazer tedavisi  bireysel bazda ele alınabilir. Pratik bir bakış açısından, tüm vücut boyunca görülen nörofibromalar kozmetikten çok fonksiyonel yönden sorun oluşturur (Şekil 4).

Genetikçilere danışmak ihtiyatlı bir yaklaşım olabilir çünkü spontan mutasyonlar vakaların % 50’sini oluştursa da nörofibromatozis otozomal dominant bir durumdur.   Bazı hastalarda café au lait lekeleri nörofibromatozis olmadan da görülür; bu kişilerin çocuklarında artmış hastalık riski yoktur.

Yaygın Hiperpigmentasyon

Yaygın hiperpigmentasyonun addison hastalığı, hipertiroidizm, veya hemokromatosis gibi sistemik bir nedeni olabilir. Aynı zamanda ilaçların yan etkisi olarak da ortaya çıkabilir.

Addison hastalığında, böbreküstü bezleri yeterli miktarda mineralokortikoid ve glucokortikoid üretemezler. Pituitar bez, Melanosit-stimulating hormon ve adrenokortikotropik hormonu (Kortikotropin olarak da bilinir) arttırarak böbreküstü bezlerini uyarmaya çalışır , melanin üretimi artar ve “bulanık” bir hiperpigmentasyon görünümü oluşur. Hiperpigmentasyon  yaygın ama güneş gören  bölgelerde ve perine, koltukaltı, meme başı,  avuç içi, ayak tabanında daha belirginse. Addisonu olan hastalarda aşırı üretilen adrenokortikotropik hormon ve melanosit-stimulating hormonu azaltmak için mineralokortikoid ve glukokortikoid yerine koyma tedavisi uygulanmalıdır.

Hipertiroidizm, özellikle koyu ciltli kişilerde Addison's hastalığına benzer bir  hiperpigmentasyon yapar. Hipertiroidizme bağlı olanlarda tedavide antitiroid ilaçlar, tiroidi cerrahi olarak çıkarma veya radioaktif iodin tedavisi uygulanır.

Demir deposu ve birikimi hastalığı olan hemokromatozis, kurşun mavisi bir hiperpigmentasyona (hemosiderin birikimine bağlı) neden olabilir. Hiperpigmentasyon  bu tanıyı almış hastaların %70’inde mevcuttur. Bunun etki mekanizması bilinmese de artmış melanin üretimine bağlı bronzlaşma sıktır. Fazla demir depolarını azaltmak için hemokromatozis tekrarlayan flebotomi ile tedavi edilir.

Kronik Güneş Işığına Bağlı Lekeler

Güneş ışınlarına olan normal cevap  artmış melanin üretimidir, insanların çoğunda uniform bir bronzlaşmaya neden olurken bazı kişilerde çillenmeye neden olur. Efelidler veya çiller küçük (genellikle 3 mm den küçük), kırmızı , açık veya koyu kahverengi vücudun güneş gören bölgelerinde görülen lekelerdir (Şekil 5). Lentigolar tüm vücutta görülebilen  2 ila 20 mm boyutuda bronz, kahverengi veya siyah lekelerdir. (Şekil 6).

Lentigolarda artmış sayıda yoğun epidermal melanin üreten melanosit vardır. Lentigoların aksine, efelidlerde melanosit sayısı normaldir fakat melanozom sayısı artmıştır. Hem lentigolar ve hem de efelidler benign olduğu içim , ayrımı çok önemli değildir.

Efelidler ve lentigolar sayılmayacak kadar çok olabilir. Bu faktör ve onların rölatif  tek renkliliği daha ciddi durum olan benlerden ayırmamıza yardım eder. Eğer lezyonlar daha büyük boyutlardaysa veya anormal renklenme varsa, malignite ihtimali nedeni ile cerrahi olarak çıkarımı gereken  benlerden ayrımı yapılması önemlidir.