AŞIRI TERLEME (HİPERHİDROZ)

     Vücudumuzda 2-6 milyon civarında ekrin ter bezi vardır.Ekrin ter bezleri termoregülasyon gibi  önemli bir görevi üstlenmiştir. Ancak hiperhidroz herhangi bir kişinin aşırı ve beklenmedik şekilde terlediği tıbbi bir durumdur. Hiperhidroz olan kişiler sıcak olmayan havada ve dinlenme durumunda bile terleyebilirler. Aşırı terlemeden bahsederken daha çok ekrin ter bezlerinden bahsediyoruz. Her iki ter bezinden kısaca bahsedelim.  

Ekrine ter bezleri epidermisin alt kısımlarından gelişmiştir. Salgı yapan kısmı  derin dermiste kıvrımlı şeklindedir. Ağızları  spiral bir kanalla (acrosyringium) epidermisten geçerek derinin yüzeyine açılır. Yaklaşık 2.5 milyon ekrin bez vardır. Her yere dağılmıştır ama el ve ayak ayaları koltuk altı ve alın gibi bölgelerde daha boldur. Bu bölgelerde ısı dışında psikolojik etki de önemlidir. Sempatik ( kolinerjik) sinir sistemi ile kontrol edilir.

Apokrin ter bezleri de epidermisden gelişir. Kanalları kıl folikülüne açılır. Ekrin bezlerden daha büyüktür. En bol bulundukları yerler koltuk altı, genital bölge ve meme başı bölgesidir. Bez hücresindeki salgı, hücrenin uç bölgesinden, bir kısım sitoplâzma ile birlikte atılır. Üretildiğinde kokusuzdur. Bakteri bulaşması ile kokulu hale gelir. Bu bezler sempatik (adrenerjik) sinir sistemi ile yönetilir. Apokrin bezler aslında memelilerin seksüel koku bezleridir. 

Aşırı Terlemenin Nedenleri

Terleme vücudun serin kalmasına sağlayan bir sistemdir. Çoğu durumda, tamamen doğaldır. İnsanlar sıcak ortamlarda, egzersiz yaparken ya da, sinirli, heyecanlı olduğunda, utandığı , korktuğu durumlarda daha fazla terler.

Ancak, aşırı terleme bunlar gibi bir tetikleyici olmadan da ortaya çıkar. Hiperhidroz ter bezlerinin aşırı aktivasyonu sonucu oluşmaktadır. Kontrol edilemeyen bu terleme, hem fiziksel hem de duygusal olarak önemli rahatsızlıklara yol açabilir.

El ve ayak tabanı terlemesi ( Emosyonel hiperhidroz ) Koltuk altı terlemesi de olabilir. hava sıcaklığı arttığında daha fazladır.Sıkıntı stress korku gibi emosyonel nedenlerle görülür. Ancak sürekli görülüyorsa bu emosyonel değildir.

Aşırı terleme, el, ayak ve koltukaltını etkilediğinde, buna primer (birincil) veya fokal hiperhidroz denir. Primer hiperhidroz nüfusun % 2-3'ünü etkiler, ancak bu durumdaki hastaların %40'ından daha az bir bölümü tıbbi yardım istemektedir. Primer hiperhidroz olgularının çoğunda hiçbir sebep bulunamaz. Bu aileden gelen bir özellik olabilir.

Eğer terleme başka bir tıbbi durumun bir sonucu olarak ortaya çıkarsa, buna sekonder (ikincil) hiperhidroz denir. Bu durumda terleme vücudun her yerinde olabileceği gibi yalnızca bir alanda da olabilir.  

 Tat Duyusuna bağlı Hiperhidroz ( Gustatory Hiperhidroz )

Alin, ağız çevresi ve burunda görülen bu terleme baharatli yiyecekler ve sıcak içecekler sonrası terleme olur. Bu tür terleme sempatik sinirleri uyaran bir nedenle de olabilir.

 ( Pancoast tümorü ). Sensoryal nöropati  (Şeker hastalığındaki gibi) ve parotis bezi hastalığında da benzer terlemeler olabilir.

Bölgesel hiperhidrozis yapan diğer nedenler.

 Glomus tümörü, blue rubber bleb nevus, hemangiom ve POEMS sendromunda(polinoropati, organomegali, endokrinopati, M protein, ve cilt bulguları) bölgesel terlemeler olabilir. Tek tarafli palmar hiperhidroz ise spinal kord tümörlerinde görülür.

Genel hiperhidroz

 Sıcak nemli hava, ateşe neden olan hastalıklar, hamilelik, menapoz, şeker hastalığı, lenfoma, hipoglisemi, akromegali, parkinson hastalığı, feokromositoma, hipertiroidi ve salisilizm  genel hiperhidroz yapabilir.

Sekonder hiperhidroz nedenleri,

Akromegali

Anksiyete durumları

Kanser

Karsinoid sendrom

Bazı ilaçlar ve madde bağımlılığı

Glikoz kontrol bozuklukları

Kalp hastalığı

Hipertiroidi

Akciğer hastalığı

Menopoz

Parkinson hastalığı

Feokromositoma

Omurilik yaralanması

İnme

Periferik sinir hastalıkları

Tüberküloz veya diğer enfeksiyon

Civa zehirlenmesi

Alkol

Kahve Çay

Bazı yiyecekler ve baharatlar

Testler

Aşırı terleme tanısı için bir dizi test de kullanılabilir.

Nişasta-iyot testi. Bir iyot çözeltisi terli bölgeye uygulanır. Kuruduktan sonra bu alana nişasta serpilir. Terlemenin olduğu yerlerde nişasta iyot kombinasyonu koyu mavi renge dönecektir.

Kağıt testi. Özel bir kağıt etkilenen alana teri emmesi için bastırılır. Kağıdın ağırlaşması daha fazla ter biriktiğini gösterir. Bu ölçülerek terleme miktarı saptanabilir.

Aşırı Terlemenin Tedavisi

Antiperspiran. Aşırı terleme ter kanallarının tıkayan güçlü anti-perspirantlar ile kontrol edilebilir % 10-15 alüminyum klorür hekzahidrat içeren ürünler, koltuk altı terlemesinde ilk seçenekler olarak düşünülebilir. Bazı hastalara gece etkilenen bölgeler üzerine uygulamak için daha yüksek doz alüminyum klorür içeren bir ürün reçetelenebilir. Antiperspiranlar cilt tahrişine neden olabilir Yüksek dozda alüminyum klorür giysilere zarar verebilir Not: Deodorantlar terlemeyi önlemez , ama kötü vücut kokusu azaltılmasında yardımcıdır.

İlaçlar. Glikopirrolat gibi antikolinerjik ilaçlar, (Robinul, Robinul-Forte) ter bezlerinin uyarılması önlemeye yardımcı olur. Bazı hastalarda etkili olmasına rağmen, bu ilaçlar için diğer tedaviler kadar çalışma yapılmamıştır. Yan etkileri arasında, ağız kuruluğu, baş dönmesi, çarpıntı, kabızlık, ve idrar yapma ile ilgili sorunlar bulunmaktadır. Beta-blokerler veya benzodiazepinler strese bağlı terlemeyi azaltmaya yardımcı olabilir.

İyontoforez. Bu FDA onaylı prosedürde geçici olarak ter bezini durdurmak için elektrik akımı kullanır. El ve ayak terlemelerinde en etkili yöntemdir. Eller ve ayaklar su dolu bir kaba konur ve ardından hafif bir elektrik akımı geçirilir. Hasta hafif bir karıncalanma hissedene kadar elektrik akımı giderek arttırılır. Tedavi 10-20 dakika sürer ve birkaç seans gerektirir. Deride çatlaklar ve su toplamaları gibi yan etkiler çok nadir görülür.

Botulinum toksin tip A  (Botox veya Dysport)

FDA tarafından primer aksiller hiperhidrozis denen şiddetli koltuk altı terlemesi tedavisi için onaylanmıştır. Küçük dozlarda saflaştırılmış botulinum toksini, koltuk altına enjekte edilerek terlemeyi uyaran sinirler geçici olarak bloke edilir. Enjeksiyon yerinde ağrı ve grip benzeri yan etkileri olabilir. Eğer aşırı terleyen diğer bölgelere de uygulanmasını istiyorsanız bunu doktorunuzla konuşmanız gerekecektir. Botulinum toksini avuç içlerindeki terleme için kullanıldığında geçici hafif güçsüzlük ve şiddetli ağrıya neden olabilir.

Endoskopik Torasik sempatektomi (ETS). Vücutta terlemeden sorumlu olan otonomik sempatik sinir sistemine endoskopik cerrahi bir müdahale yapılır. Ağır vakalarda, diğer tedaviler başarısız olduğunda gangliyonun çıkarıldığı sempatektomi olarak bilinen bu minimal invazif cerrahi işlem hastaya önerilebilir. Bunun dışında koterle tahrip ederek sinir kesilerek veya klipsli olarak da aynı işlem uygulanabilir. İşlem vücudun aşırı terleme sinyalinin iletilmesini engeller. Genellikle avuç içi terlemesi normalden çok daha fazla olan hastalara uygulanır. Ayrıca yüzün aşırı terlemesi için de kullanılabilir. ETS koltuk altı terlemesinde fazla etkili değildir. Operasyon sonrası yüzde ve diğer bölgelerde terleme daha fazla olabilir.Ayrıca vücudun alt yarısında refleks terleme denen sürekli bir terlemeye neden olabilir. Bazen kalp hızında azalma gibi yan etkiler de görülebilmektedir.

Ter bezlerinin çıkarılması, Lipsuction tekniğinden adapte edilerek ter bezlerinin %30 kadarı uzaklaştırılabilmektedir.

Percutan sempatektomi: Deri üzerinde fenol enjekte edilerek sinir bloke edilir.

Alternatif: Şimdilik bizim önermediğimiz ama terleme için halk arasında kullanılan başka yöntemler de vardır. Ada çayı, sarıpapatya, kedi otu gibi bitkisel ilaçlar ve çayların yanı sıra, akapunktur ve hipnoz da bu amaçla kullanılmaktadır.

DİĞER TERLEME BOZUKLUKLARI

Terlememe, Az terleme

Terlemenin olmamasına anhidroz, az olmasına ise hipohidroz denir.

Anhidrotik ektodermal displazi, multipl melanoma,iktiyozis, sjogren sendromu, atopik dermatit, sedef hastalığı,  hipotrioidi, siringomiyeli, lepra, ilaçlar (antikolinerjik, morfin) , Tedavisi nedene yönelik olarak yapılır.

Bromhidroz

Kötü kokulu terlemeye bromohidroz denilir.Özellikle de soğan, sarımsak, çemen, pastirma, sucuk gibi kokulu gıdaların alımına bağlı. Ekrin ter bezlerinde rahatsız edici bir koku olabilir.

Ekrin ve apokrin ter normalde kokusuzdur. ancak bakteriyel nedenlerle kokulu bir hal alabilir. Apokrin ter bezlerindeki androjen hormonu, sıklıkla corynobacterium denen bir bakteri veya diğer bakterilerle ile  koku oluşumuna neden olur. İlaçlar ve yiyecekler diğer koku nedenleridir.

Balık kokusu hastalığı:(trimethylaminuria) ter bezlerinden idrardan ve akciğerden çok  rahatsız edici kokuya sebep olan tersiyer amin trimetilamin salgılanmaktadır.Primer olarak genetik bir hastalık sonucu enzim eksikliği neden olur ancak İkincil olarak kör barsak sendromu üremi ve karaciğer hastalıklarında aşırı miktarda trimethylamine yüklenmesine  bağlı da görülebilir. Karnitin ve kolin içermeyen diyet. metronidazol ve neomycin gibi antibiyotikler bir süre işe yarayabilir. Kömür ve bakır klorofilin ile yapılan çalışmalar vardır.

Kromhidroz

Terin  renkli olmasidir.Sarı, mavi veya yeşil olabilir toplumun %10 unda görülür.Apokrin ter bezindeki lupofuksin pigmentine bağlı olabilir.İleri yaşlarda azalabilir. Bazen anne sütünün renkli olduğu da görülebilir. Pseudo (Yalancı) kromohidrozis ise ilaçlara (Rifampisin, Clofazimine vb) oluşabildiği gibi dşarıdan gelen maddelerin terle birleşmesine de bağlı olabilir. (bakir madeninde çalışanlarda). Karaciger hastalığı ve hiperbilluribinemilerde ter renkli olabilir. Bakterilerin pigmentlerine bağlı pseudokromohidrozis görülebilir. Harici capsaicin ve botox tedavide kullanılabilir.

Miliarya

Aşırı çalışan ekrin ter bezinin bosaltma kanalının tikanması sonucu oluşan tabloya

miliarya denir.

       1-Yüzeyel Miliarya

Miliarya Kristalina:(Sudamina)  Kanalin dis kısmı korneum katmanı düzeyinde tıkanır. Vezikül denen minik su toplamalarından yüzlerce vardır. Kaşıntı olabilir ve genellikle kendiliğinden çok kısa sürede iyilesir.

      2- Derin  Miliaryalar

Hastaların  düzelmesi daha uzun zaman alır. Bazı hastalarda ısı regülasyon sistemi bozulduğundan sıcak şoku denen durum gelişebilir. Hastanın serin bir yere alınması gerekir.

Miliarya Rubra : Kanal epidermis iç kısımda tıkanmıştır. Kızarıklık, kabarıklık ve minik su toplaması seklindedir, hafif kaşıntı vardır, ağrı olabilir.

 Miliarya profunda: Kanal biraz daha aşağıda tıkanır. Kaşıntı yoktur, ten

renginde bazen pembe kabarıklıklar verdır, bazen ağrı olabilir. Semptom vermeden, akne benzeri bir görünüm oluşturabilir.

Miliarya püstülosa: Genellikle katlantı bölgelerinde kanalın tikanmasi ile oluşan bakteri içermeyen  püstüllerdir.

Fox–Fordyce hastalığı: Fox-Fordyce hastalığı nadir görülen, koltuk altı apokrin ter bezinin tıkanması veya yırtılması sonucu oluşan, kaşıntılı, kıl folükülü ağızlarında  kabarıklıklar ve veziküller ile karakterize bir problemdir. Kadınlarda puberte sonrası ve menapoz sonrası sıktır. erkeklerde ve çocuklarda da görülebilir. Kaşıntı kuvvetlidir kasık genital bölge ve memelere uzanabilir. Koltuk altı kıl kaybı oluşabilir.

Tedavisinde oral kontrasetivler  antiandrojenler kullanılır. harici kortikosteroidli kremler düzelme sağlayabilir.

 Hidradenitis Suppurativa (HS) Akne Inversa
Önceden apokrin bezi hastalığı olarak bilinsede artık kıl folikülünden kaynaklandığı düşünülmektedir. Başlangıç lezyonu kıl folikülünün blokajı ile gelişir. HS hastalığı, akne konglobata, saçlı derinin dissekant sellüliti ile  "foliküler okluzyon triadı" denen bir hastalı oluşturabilir.  Hastalık puberte sonrası başlar. katlantı bölgelerini özellikle de koltuk altı kasık gibi apocrin bezinin çok olduğu yerlerde görülür. Androjenler, ısı ve nem kıl folükülün tıkanmasını kolaylaştırır ancak mekanizma tam olarak bilinmiyor.Şişman kişilerde daha sık görülür.Çift komedom görülmesi HS için tipiktir. Deri üstüne açılmadan deri altında birbirleri ile birleşirler.Kanallar genişler yırtılır ve enfekte olur nodul ve abseler gelişir.
Bunu kist ve sinüs denen boşlukların oluşması izler. Hastalık kroniktir; buda sekonder enfeksiyonların gelişmesini sağlar. Akıntılardan antibiogram yapılarak  tetrasiklin ve eritromisine hassasiyeti ölçülür

Tedavide antibiyotikler ve retinoidler kullanılabilir.Dirençli hastalarda bu bölgenin cerrahi olarak temizlenmesi de düşünülmelidir.

 Syringomas
Syringomalar benign tümörlerdir  ekrin bezlerin farklılaşması ile gelişir. Kadınlarda sıktır. Pubertede başlar.Çok sayıda sarımsı veya cilt renginde küçük sert kabarıklıklardır.Sıklıkla göz çevresinde yerleşmişlerdir.İki taraflı görülür. Siringomalar koltuk altı göbek çevresi ve genital bölge gibi diğer yerlerde de görülebilir. Düz yüzeyli siğiller, trikoepitelioma, adenoma sebaceum, ksantelezma ve ksanthomlar ile karıştırılabilir. Gövde üzerinde
 yaygın granuloma annulare ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi sonrası tekrarlama olasılığı yüksektir.