Vitiligo

Vitiligo latince vitelius (Türkçesi:dana) kelimesinden gelmiştir. Bu hayvanın sırtındaki lekelere benzetilmiştir. Derinin üst tabakasının rengini kaybetmesi ile karakterize bir hastalıktır. Bazen melanin pigmenti  kaybı kısmidir . Nadir olarak kıllarda da renk kaybı vardır. Derinin renk hücresi olan melonosit yokluğunun mekanizması birden çok olabilir ancak yeterince tanımlanmamıştır

Vitiligo göreceli olarak sıktır % 1-2. Görülme sıklığında cinsiyete bağlı bir fark yoktur. Yaklaşık hastaların %30 oranında  ailesinde  vitiligo vakaları vardır. Hastalığın kendisi kalıtsal değildir ancak genetik yatkınlık söz konusudur .Siyahlarda , Fas yahudilerinde ,ve Yemen yahudilerinde sıktır. Trioid hastalıkları ile sık birliktelik gösterir. Vitiligo doğumdan yaşlılığa kadar ortaya çıkabilirsede  başlama yaşı en sık olarak 10 ila 30 yaşları arasındadır. İleri yaşlarda ve bebeklerde çok nadirdir. Nerdeyse tüm vitiligolar yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkar. Kadınlarda derinin görünümüne artmış olan ilgi, vitiligonun erkeklere göre daha erken farkedilmesini sağlar.

Erken dönem vitiligoda, beyaz renkli alanlar belirgin değildir ve kaşıntılı olabilir. Başlangıçta vitiligo semptomsuz olarak ilerler. Geç dönem vitiligoda, yayılma eğilimi durdurulabilir.

Vitiligo özellikle deri güneşte yandığında daha da belirginleşen keskin sınırlı ve kozmetik olarak rahatsız edici beyaz lekeler olarak belirir. Lezyonun daha da belirginleşmesi , güneşten korunmayla önlenebilir. Güneş koruyucular kullanılmalı ve mümkün olduğunca güneşe çıkılmamalıdır. 

İlk olarak yanlızca birkaç ufak küçük keskin sınırlı çevresi sıklıkla daha koyu renkli bölgeler vardır Sınırlarda kırmızı veya koyu renkli  bir halka olabilir.Lezyonların sayısı arttıkça birleşerek biçimsiz şekiller oluşturabilir.

Vitiligo lezyonları tek bir bölgede veya yaygın olabilir , yaygın formu daha sıktır.

En sık tutulan bölgeler  yüz boyun ve saçlı deridir. Deri kıvrımlarıda sık olarak tutulur

En sık tutulan yerlerin  çoğu tekrarlayan travmaya maruz kalan kemik çıkıntılar , önkol dışyüzü, bilek iç yüz, el sırtı, el parmağı gibi bölgelerdir

Vitiligo oldukça sık olarak dudak, genital  bölge, diş etleri, areola ve memebaşı gibi bölgelerin  çevresinde ortaya çıkar. Vitiligolularda çevresinde beyaz halka bulunan halo nevus denen benler sıktır. Saçlı deri vitiligosu genellikle beyaz veya gri saçın bölgesel yamaları şeklinde ortaya çıkar,  fakat tüm saçlı derinin total beyazlaşması da görülebilir.

En sık şaçlı deri tutulumu görülür,  bunu sırasıyla kaş ,kasık bölgesi ve koltuk altı tutulumu izler. Kıllarda beyazlaşma  rengin normale dönmesi  için kötü prognoz  belirtisi olabilir. Malign melanomada vitiligo benzeri renk kayıpları  görülebilir iyi prognoz belirtisidir.

Vitiligonun klinik sınıflandırılması 

Her tip vitiligo için uzmanlar tarafından  özel belirtiler saptandığından sınıflandırma sistemi önemlidir

En yaygın olarak kullanılan vitiligo sınıflandırması dağılım bazında yapılan lokalize, jeneralize, ve üniversal tiplerdir ,

Bunun dışında A ve B tiplerinden bahsedilir; A tipi daha sık görülen  oldukça simetrik ve iyi sınırlanmış lezyonlardan oluşan  bir modeldir.

Görülen  ilerleme,prognoz ve tedavi dikkate alındığında vitiligo 2 büyük klinik tipe sınıflandırılabilir; Segmental ve Nonsegmental Segmental vitiligo genellikle yaşamın erken döneminde başlar ve etkilediği bölge içinde hızla yayılır. Segmental vitiligonun seyri durabilir ve depigmente yamalar hastanın hayatı boyunca değişmeden kalabilir.Nonsegmental tip vitiligonun segmental dışındaki tüm tipleri bu grupta değerlendirilir. 

Vitiligonun oluşumu Hakkında Hipotezler

Savunma sistemi hipotez : Savunma sistemi denetimdeki sapma sonucu kendi renk hücrelerini tahrip eder.Otoimmunite özellikle nörosegmental tipde önemlidir.

Sinirsel hipotez Sinirlerden salınan aracı bir madde renk hücresi  melanositleri veya renk maddesi melanin  üretimini yok eder

Kendi kendine yıkım hipotezi Renk maddesi melanin sentezi renk hücresi olan  melanositlerce yok edilebilir.

Genetik hipotez Melanositlerin  kalıtsal bir anormalliği, onların  büyüme ve gelişimini engeller

Mikrokimerizm Hipotezi: Yapılan bazı çalışmalarda gebelikte anne ile fetüs arasında, organ nakli veya kan transfüzyonu yolu ile kişiler arasında hücre transferi olduğu gösterilmiştir. Bu hücre veya DNA lar alıcıda on yıllarca kalarak  mikrokimerizm durumu oluşturur. Vitiligonun da böyle bir yol ile oluşmuş olabileceği düşünülmektedir.

Viral nedenler Özellikle CMV(citomegalovirus) ‘e bağlı vitiligo ve para şeklinde saç dökülmeleri  öne sürülmüş ve bu amaçla antiviral tedaviler uygulanmıştır.

B12 ve Folik asit eksikliği : B12 , B6 ve folik asit eksikliğine bağlı homosistein yüksekliğinin vitiligoya neden olabileceği düşünülmektedir. Bu aminoasidin yüksekliği kardiyovasküler hastalıklar ve sık kemik kırıklarına da sebep olduğu için önemlidir.

Bu teorilerin hiçbirisi tek başına yeterince tatmin edici olmadığından bir kaçını birden içeren teoriler de bazı uzmanlarca desteklenmektedir.

Laboratuar

Vitiligo tanısı genellikle klinik olarak konsa da ,nadir olarak biopsi, diğer hastalıklardan ayırt etmede  yardımcı olabilir.Vitiligo  özellikle tiroid hastalıkları ve  diabetes mellitus gibi diğer otoimmun hastalıklarla birliktelik gösterebilir, %30 unda tiroid hastalığı vardır. Diğer birlikte olduğu otoimmun hastalıklar grubunda şunlar vardır: Pernisioz anemia ,Addison's hastalığı, Alopesi areata ,insuline bağımlı Diabet,Uveitis,Kronik mukokutanoz Kandidiazis,Poliglandular otoimmun sendromlar. Hastaların hipotiroidi,Graves(tiroid hastalığı), diabet  ve diğer otoimmun hastalıkların başlangıç işaret ve bulgularına karşı uyanık olmalıdır.  

Vogt-Kayanagi-Harada sendromu;  Üveit(göz iltihabı), işitme bozukluğu, saç dökülmesi ve beyaz perçemler gibi belirtilerin de eşlik edebildiği nadir görülen bir çok sistemi tutan bir  hastalıktır . Bu nedenle vitiligo saptanan olgularda eşlik edebilecek bulgular açısından tam kan sayımı, tiroid hormonları, açlık kan şekeri, kan kortizol düzeyi, işitme testleri ve göz konsültasyonları istenmelidir.

TSH , tiroid hastalıkları için en çok kullanılan fiyatı uygun tarama testidir .Diabet taraması  açlık kan şeker veya gilikozile hemoglobin ile yapılabilmektedir.

Tanı Wood ışığında muayene ile yapılabilir. Bu ışık renk kaybını daha da belirginleştirir. Özellikle Koltuk altı ,anüs, ve genital bölgeler Wood ışığı olmadan pek belirgin değildir. 

Tedavi

 Tüm hastalarda iyi sonuç veren tek bir tedavi yöntemi yoktur ; tedaviye cevap çok değişiktir. Kortikosteroidler, PUVA,dar ve geniş band UVB multivitaminler, fenilalanin savunma sistemi düzenleyici  tedaviler kullanılmaktadır.Tedavi bireyselleştirilmelidir, hastalar, tedavinin riskleri konusunda da uyarılmalıdır.

Erken dönem ve bölgesel  vakalarda, sistemik foto kemoterapiye kozmetik olarak  tatmin, %70 lere kadar çıkmaktadır.

Methoxalen den daha az toksik olan trioxsalen ile 2-4 saat sonra (11 ile 15 saatleri arası) güneşte yapılan tedaviye PUVASOL denmektedir. İlk hafta haftada iki kezle başlanır. Daha sonra kızarıklığa göre doz ayarlanır

Bölgesel vitiligo tedaviye daha iyi yanıt verir.Tedaviye yanıt çoğu hastada yeni lezyonların oluşmaması şeklindedir. Yeni lezyonlar oluşuyor veya mevcut lezyonlar büyüyorsa  tedavinin devamı gereksizdir.

Uzamış kullanımı ve toksisiteleri nedeni ile  arzu edilmeselerde sistemik steroidler (prednisone) kullanılmaktadır,.Deri atrofisi, telenjektazi, hipertrikozis, akneiform lezyonlar görülebilir.Bu tedavinin faydaları ve toksititesi iyi tartılmalıdır. Lokalize vitiligo tedavisinde topikal steroidler hem doktor hemde hastanın tedavisinde, uyguluğu ve kolaylığı açısından sıklıkla ilk seçilen formdur. 

Beyazlaşan derideki ,güneş yanığı riskini ve tekrarlayan güneş hasarını azaltmak için güneş koruyucu kremler vitiligolu tüm hastalara verilmelidir. Ancak bilmelidirki güneş koruyucuların çoğunun Ultraviole A filtre etme  yetenekleri sınırlıdır.

Ultraviyole B Tedavisi: 280-320nm olan UVB tedavisi PUVA ya alternatif olarak uygulanmıştır. Uygulama kolaylığı ve kimyasal bir maddeye ihtiyaç olmaması dışında PUVA ya göre istatiksel olarak anlamlı bir fark görülememiştir.  Daha sonra 311nm dalga boyundaki dar bant UV-B radyasyonu topikal PUVA(%46) ya göre vitiligo da %67 cevap oranı ile daha etkili bulumuştur. Eritem  ve fototoksik etkileri daha azdır, uzun dönem tedavi sonrası hiperkeratozis gözlenmemiştir. UV-A koruyucu gözlükler ,  oral veya topikal 8-MOP gibi ilaçlar  gerekli değildir. Tedavi günde iki kez yapılır ve 5 dakikadan fazla sürmez. Diğer yöntemlerde olduğu gibi yüz ve gövdenin tekrar renklenmesi kol ve bacaklara oranla daha iyidir.

Ancak her ne kadar dar band sonuçları tatminkar gözükse de hastaya tedavi sırasında UVB veya PUVA normal deriye de uygulandığı için lezyon ve normal deri arasındaki kontrast artar, normal deride cilt yaşlanması telenjektaziler ve cilt kanserlerinin görülme riski artar. Değişik bölgelere farklı dozlar uygulanma şansı yoktur.

Bu sorunları aşmak için mikrofototerapi adı altında Excimer lazer denen özel cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazlar beyaz renkli deriyi saptayarak UV ışınlarını buraya yönlendirir. Farklı bölgelere farklı dozlar verme şansımız olur. Verilen total doz azalır. Minimal eritem dozuna göre sorunlu bölgelere daha yüksek dozlar uygulanabilir.

Excimer Lazer: 308nm (XeCl) ve 311nm (MEL) dalga boylarındaki bu lazerler bir çok çalışmada vitiligo için kullanılmıştır.  Haftada 3 kez en az 12 hafta uygulandığında  özellikle yüz ve boyunda oldukça etkilidir. Detaylı bilgi için

Eğer vitiligo yaygınsa ve yapılan girişimler sonrası  tatminkar bir sonuç alınamadıysa, %40 dan fazla tutulum olan seçilmiş bazı hastalarda renklendirme yerine koyu renk kalan yerlerin renginin açılması uygulanabilir. Ancak ,uzun-vadeli  sosyal ve duygusal sonuçları değerlendirilmelidir . Psikiyatri uzmanlarının önerisi alınabilir.

Tedavi sonrası Solastene( beta karotenle) deri rengi sağlanabilir.(6 hafta günde 3 kez 60mg)

Levamisol ile tedavi: Vitiligo tedavisinde güvenli ve etkili bulunmuştur.

Pseudokatalaz ve kalsiyum: Normal ciltte de bulunan psödokatalaz cildi serbest radikallerin zararından korur. Çalışmalarda  UVB  ile birlikte  kullanımı etkili bulunmuştur.

Vitaminler:  B 12  (1.000mg,)  Askorbik asid (1.000mg) Folik asid (1-5mg)günlük dozları tedavide önerilmiştir. Harici yüzde 0.005 lik Calcipotriol kremler (D3 vitamini analoğu) bazı hastalarda etkili bulunmuştur.

Harici immun modülatörler: 0.03 Takrolimus krem özellikle UVB veya excimer lazer ile oldukça başarılıdır.

Siklosporinle tedavi: Tedavi 6mg/kg 3 aydan fazla denenen olgularda başarılı olamamıştır.Ancak daha yüksek dozlarda başarı sağlandıysa da bu dozlarda yan etki insidansı fazladır.

Suplatast tosilat :Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı önerilmektedir. Tcell, IL-4 mRNA transkripsiyonunu engelleyen anti allerjik bir ajandır

Cerrahi Yaklaşım: Ufak alanlarda ve stabil (4-6 aydır  ilerleme yok) vitiligosu olan hastalar cerrahi transplantasyonlar için adaydır. Punch greftler,  minigreftler, suction blister gibi yöntemler kullanılır.

Otolog kültürler ve otolog melanosit greftler: Bu 2 teknik pahallı ve şu anda pek pratik değildir. Kişinin kendi renk hüreleri üretilerek  gerekli bölgeye transferi yapılır

Mikropigmentasyon İlk kez 1989da  demir oksid pigmentleri kullanılmıştır.Bugün benzer teknik kalıcı eyeliner için kullanılmaktadır. Tatuaj, depigmente alanın repigmentasyonu amacı ile yanlızca koyu derili kişilerde kullanılabilir. Renk uyumu zordur, ve renk silinmeye eğilimlidir. 

Deri  dihidroksiaseton prepratları (güneşsiz yanma)ile boyanabilirsede renk uyumu sıklıkla başarılı değildir. Dy-O-Derm veya Vita-dye ile geçici boyanabilir.